南宁市沛阳路小学2025年秋季学期学生心理健康状况调查

尊敬的家长：
       您好！为进一步加强我校学生心理健康教育工作，了解我校学生目前的心理健康状况，做好学生的心理辅导，现统一对学生的心理健康状况进行调查。学校、班主任、心理老师将根据调查结果针对孩子的心理状况进行关注和辅导。本次问卷结果仅作调查使用，学校会严格遵守保密原则，不会对您的孩子产生不良影响，希望您能如实填写，感谢您的支持！
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1.
 您孩子所在的年级
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
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2.
您孩子所在的班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
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3.
您孩子的姓名
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4.
您孩子的性别
男
女
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5.
您孩子是否属于留守儿童？
是
否
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6.
您孩子是否属于家庭经济特困学生？
是
否
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7.
孩子是否属于孤儿？
是
否
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8.
您孩子的家庭类型：
双亲家庭
单亲家庭
重组家庭
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9.
您孩子的家庭氛围：
家庭氛围和谐
一般
家庭氛围不和谐
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10.
孩子的亲属是否有被医院确诊的精神病史？
是
否
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11.
孩子的监护人中是否有服刑、劳改或刑释放解救人员？
是
否
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12.
您的孩子是否有先天性疾病(心脏病、癫痫等）？
是
否
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13.
孩子是否有智力、肢体、听视力障碍？【最少选择1项】
智力障碍
肢体障碍
听力障碍
视力障碍
无障碍
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14.
您的孩子是否被医院确诊过以下心理障碍或精神疾病？（以医院开的证明为依据）【最少选择1项】
无确诊过任何心理障碍或精神疾病
抑郁症或抑郁状态
强迫症
焦虑症
神经衰弱
恐怖症
精神病性障碍（包括精神分裂症、偏执性精神病、反应性精神病、器质性精神病与症状性精神病等）
人格障碍（包括分裂型、偏执型、反社会型、表演型、冲动型、强迫型等）
反应性精神障碍（包括急性应激障碍、创伤后应激障碍、适应障碍等）
心理生理障碍（包括进食障碍、睡眠障碍、性心理障碍等）
其他
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15.
您的孩子近期是否遇到以下问题？【最少选择1项】
无
家庭出现重大变故（如亲人离世、父母离异、家人犯罪、家庭破产、家人或孩子患重大疾病等）
严重网络依赖（每天非正常学习原因使用网络超过8小时，因不能使用网络产生明显不适）
无故不能完成学业
成绩明显下滑
恋爱及恋爱受挫
曾遭受过校园欺凌或舆论压力
曾遭受家庭暴力
性格内向、孤僻、人际关系差
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16.
暑假以来，您的孩子是否有轻生的想法或行动？（包括有明确的计划，还未实施或实施时被制止。）
是
否
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17.
暑假以来，您的孩子是否有故意伤害自己身体的行为？
是
否
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18.
暑假以来，您的孩子在生活中是否有严重的暴力行为？
是
否
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19.
根据您的观察，孩子最近是否有以下异常的心理或行为？【最少选择1项】
无任何异常
心情不好，对什么事都没兴趣，觉得自己没有价值
总是重复想或重复做同一件事，并为此焦虑痛苦
对某件事或某些事有很严重的担心、紧张不安，胸闷、心慌、出汗
性格突变，情绪波动大，或是暴躁偏激
对某种事物特别恐惧，一旦看到就哭闹、发脾气，严重影响生活
出现和实际不符的妄想，听见别人听不见的声音或看见别人看不见的东西
在饮食、睡眠、排泄上出现持续一段时间的异常
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20.
在学习、生活中，孩子是否有什么困惑需要帮助？【最少选择1项】
无
亲子沟通
分离焦虑
人际交往
情绪管理
学法指导
时间管理
学习焦虑
压力调适
其他
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