一般资料调查表

尊敬的患者：
您好！为了解双J管留置患者的治疗情况和生活质量，我们设计了这份调查问卷。您的回答对我们改进医疗服务非常重要。问卷采用匿名方式，所有信息仅用于医学研究。感谢您的配合！
第一部分：基本信息
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1. 性别
男
女
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2. 年龄
18-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
61-70岁
70岁以上
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3. 文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科
研究生及以上
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4. 居住地
省会城市
地级市
县级市
县城
乡镇
农村
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5. 职业
机关事业单位
企业职工
个体经营者
农民
自由职业
退休
无业
学生
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6. 家庭月收入水平
3000元以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20000元以上
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7. 医保支付方式
城镇职工医保
城乡居民医保
新农合
商业保险
自费
其他
第二部分：双J管留置情况
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8. 置管原因（可多选）【多选题】
肾结石术后
输尿管结石术后
输尿管狭窄
输尿管损伤
肾脏手术
输尿管手术
肾积水
肿瘤压迫
其他
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9. 置管时间
1-2周
3-4周
5-6周
2-3个月
3-6个月
6个月以上
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10. 置管次数
第一次
第二次
第三次
三次以上
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11. 置管方式
手术中置入
膀胱镜下置入
经皮肾镜置入
其他
第三部分：并发症情况
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12. 置管期间是否出现以下症状（可多选）【多选题】
尿频
尿急
尿痛
血尿
腰部疼痛
下腹部不适
发热
管周漏尿
双J管移位
双J管堵塞
无任何症状
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13. 血尿情况
无血尿
轻微血尿（仅晨起第一次排尿）
间歇性血尿
持续性血尿
需要输血的严重血尿
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14. 感染情况
无感染
尿路感染（尿频尿急尿痛）
发热（体温>38℃）
肾积脓
败血症
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15. 并发症处理
无需特殊处理
口服药物治疗
静脉输液治疗
急诊处理
提前拔管
更换双J管
第四部分：生活质量影响
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16. 双J管对日常生活的影响
无影响
轻微影响
中度影响
严重影响
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17. 置管期间是否限制了以下活动（可多选）【多选题】
工作
运动锻炼
社交活动
性生活
旅游出行
睡眠
无限制
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18. 对置管的心理感受
完全接受
基本接受
有些担心
非常担心
恐惧焦虑
第五部分：建议
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19. 您对改进双J管留置治疗有什么建议？
调查日期：年月日*
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