尊敬的受访者：
您好！我们是《郑州市社区嵌入式养老服务模式优化研究》课题组。旨在了解郑州社区嵌入式养老服务在社区内提供的小型嵌入式养老机构、日间照料、助餐助浴、医疗护理、精神文化等养老服务的实施情况与老年人及家属需求的满足情况，为完善服务、提升养老质量提供依据。
本次调查采用匿名形式，所有数据仅用于学术研究，严格保密，您的回答无对错之分，只需根据真实情况填写即可。问卷预计耗时 10分钟，感谢您的支持与配合！
郑州市社区嵌入式养老服务模式优化研究课题组
一、基本信息（请根据您的实际身份填写）
1.老年人性别
2.老年人年龄
3.老人居住区域
4.老年人居住方式
5.老年人健康状况（若存在认知障碍可多选）
6.身体自理程度
7.退休金及其他收入（含子女赡养、理财收益等）的总和
二、社区嵌入式养老服务使用情况
1.您或您照护的老人是否使用过社区嵌入式养老服务？
2.从上述您勾选的服务类型中，按亟需程度排序
（1 表示最亟需，2 次之，依次类推；未勾选的服务无需排序）
3.使用过的服务类型与重要程度评分
重要程度评分（1-5 分，1 最不重要，5 最重要）
4.服务使用频率：
5.未使用服务的主要原因
三、社区嵌入式养老服务评价
1.请对以下维度进行满意度评分
（1 分 = 非常不满意，2 分 = 不太满意，3 分 = 一般，4 分 = 比较满意，5 分 = 非常满意；未使用的维度填 “未使用”）
2.您认为当前服务存在的主要问题：
3.您对社区嵌入式养老服务机构的信任程度
四、社区嵌入式养老服务需求偏好
1.您或您照护的老人目前最急需的服务类型
2.对于智慧养老服务（如健康监测手环、智能床垫、手机 APP 预约服务），您的接受度
3.若参与 “时间银行” 互助服务（低龄老人为高龄老人提供志愿服务，积累 “时间积分”，未来可兑换同等时长的养老服务），您的意愿
4.您能接受的社区嵌入式养老服务月均付费范围（特指助餐、上门洗浴、日间照料、精神文化生活等基础服务）
五、社区嵌入式养老服务优化建议
对于社区嵌入式养老服务的持续优化，您最希望解决的一个问题是：
您还有其他具体的建议或需求吗？
若您愿意进一步参与我们的深度访谈，可留下您的姓名与联系方式，我们将会赠予您一份精美礼品。若不方便参与可跳过此问题。
姓名：
电话：
评价对象得分