石寨铺二中——校园矛盾纠纷、校园欺凌、心理健康排查问卷调查。请家长与孩子共同填写

亲爱的同学你好，为了更好地做好我校学生之间的矛盾纠纷、校园欺凌、心理健康的排查工作。政教处和心理辅导室将进行校园矛盾纠纷、校园欺凌、心理健康排查问卷调查，请您认真回答以下问题。您的回答中涉及个人隐私信息，我们将按照相关法律法规严格保密，请放心填写，感谢您的积极配合！
                                                                                                    ——石寨铺镇第二初级中学
                                                                                                                2025年11月23日
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1.
校园欺凌的定义：校园欺凌是指当事人一方蓄意或恶意通过肢体、语言及网络等手段实施欺压、侮辱，造成另一方人身伤害、财产损失或者精神损害的行为，其主要包括身体欺凌、心理欺凌、性欺凌、网络欺凌等方面。它既可以发生在学生之间，也可以发生在学校员工与学生之间。
已阅读
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2.
你所在年级
初一年级
初二年级
初三年级
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3.
你所在班级是：
一班
二班
三班
四班
五班
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4.
你的姓名：
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5.
你最近与同学是否有矛盾纠纷？是否已解决？
有，未解决
有，已解决
没有
需要老师协助
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6.
你所在班级有矛盾纠纷吗？是否已告知老师？
有，已告知老师
有，未告知老师
没有
不知道
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7.
你发现身边同学们是否有打群架的苗头？
有
没有
不清楚
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8.
如你或者你身边有正在遭遇矛盾纠纷或校园欺凌等情况请如实填写。（请具体描述所涉及人员姓名、时间、地点、原因、矛盾是否已化解等）
是
请说说具体情况
否
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9.
在校园内男女同学交往过于亲密不仅会对学校管理造成影响，也会对身心尚未发育成熟的青少年起到不良的示范作用，甚至也会影响自身身心健康发展，近期你身边是否有男女生交往过密的行为？
是
请说说具体情况
否
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10.
您对宿舍目前的管理有什么意见和建议吗？
有
请说说你的意见和建议
无
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11.
你近期是否对以往感兴趣的娱乐活动突然丧失兴趣？
没有
似乎有一点
有，表现非常明显
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12.
你近期是否表现出冲动失控的言行（如变得烦躁不安易发脾气、漫无目的地四处游荡等）
没有
似乎有一点
有，表现非常明显
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13.
你近期有没有故意伤害自己的身体？
没有
似乎有一点
有，表现非常明显
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14.
你近期是否有睡眠困难（如入睡困难、多梦、早醒且醒后无法入睡且持续两周以上）?
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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15.
你近期是否会觉得自己被周围人孤立和嫌弃？
没有这种感觉
有时会有这种感觉
总是有这种感觉
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16.
本月你是否有遇到人际关系方面的问题让你觉得非常的困扰，甚至影响了正常生活？
与父母发生冲突，已严重影响正常生活
与同学发生冲突，已严重影响正常生活
与老师发生冲突，已严重影响正常生活
有遇到困扰，但都能自己调整
未遇到任何困扰
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17.
你近期有没有表达过自杀的想法或计划？
没有
似乎有一点
有，表现得非常明显
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18.
一旦你在这个世界上消失，你觉得自己有没有难以放下的人或事情?
有，很强烈
有，但是不强烈
从来没有
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19.
你近期是否会认为自己一无是处、没有存在的价值？
不会
有时会这么认为
经常会这么认为
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20.
你近期是否会因为成绩有较大退步、或者考试失利、或者学习效率低下等，觉得学习压力增大而难以承受?
基本没有
有一点
有，比较严重
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21.
你近期有没有因亲友死亡或重病重伤而受到严重打击?
没有
有，但受到的打击不严重
有，受到的打击很严重
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22.
你最近有没有遭到他人欺辱?
基本没有
有一点
有，比较严重
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23.
这里为你提供一个“心理树洞”，你可以说说目前让你担心或心烦的事情哦！
好的
不需要，我很开心
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24.
你是否需要心理老师回访？
是
否
🌈写在后面的话：非常感谢你的配合！关于中考，从来不是让你把一次考试当作人生成败的赌注，只是想让你在足够年轻的时候体会一次全力以赴。关于努力，努力奋斗，未必每个人到最后都会万丈光芒，但路途上努力的你会长出铠甲，变得强大，让你能更加积极乐观地面对困难，让你能有更多的底气呵护你所喜欢的东西。关于付出，别人对你好，你要争气，图有朝一日，可以有所报答；别人对你不好，更要争气，图有朝一日，扬眉吐气。爱自己是终身浪漫的开始，愿你在最美好的时光里，成为了更好的你，没有辜负时光，也没有辜负自己。
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