用餐调查表

一、基础信息
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1.
您的年龄：
60-70 岁
71-80 岁
80 岁以上
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的居住情况：
独居
与配偶同住
与子女同住
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4.
您的行动能力：
完全自理（可独立到食堂）
部分依赖（需家人陪同）
完全依赖（需送餐）
二、饮食健康需求
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5.
您是否患有需要特别注意饮食的慢性病（可多选）：【多选题】
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
痛风
吞咽困难
其他（请注明）：
无特殊慢性病
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6.
如果患有慢性病，您希望食堂提供哪些针对性饮食：
低盐餐
低糖餐
低脂餐
软烂易吞咽餐
其他（请注明）：
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7.
您对食物硬度的接受程度：
软（如粥、豆腐）
偏软（如炖烂的肉、煮软的蔬菜）
适中（如普通米饭、炒菜）
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8.
您的口味倾向：
清淡（少油少盐少糖）
微咸
微甜
微辣
其他（请注明）：
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9.
您喜爱的食材（可多选）：【多选题】
蔬菜类（请列举）
肉类（请列举）
鱼类（请列举）
杂粮类（请列举）
其他（请列举）
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10.
您不喜欢或不能吃的食材：
三、用餐习惯与预期
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11.
您希望食堂的营业时间是：
仅早餐（如 6:30-9:00）
仅午餐（如 11:00-13:30）
仅晚餐（如 17:00-19:30）
早中晚都营业
其他（请注明）：
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12.
您能接受的每餐消费金额：
8 元以下
8-12 元
12-15 元
15 元以上
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13.
您倾向的用餐形式：
固定套餐（如一荤一素一汤）
自由单点
小份组合（多种少量）
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14.
您是否需要食堂提供打包服务：
需要，经常打包
偶尔需要
不需要
四、服务与环境预期
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15.
您对送餐服务的需求：
非常需要，希望能送到家
可以接受到小区指定点取餐
不需要，会到食堂用餐
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16.
您希望食堂提供的附加服务（可多选）：
【多选题】
免费茶水
简易休息区
健康饮食咨询
餐具消毒公示
其他（请注明）：
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17.
您对食堂环境的期待（可多选）：
【多选题】
座位宽敞舒适
地面防滑
有扶手等无障碍设施
通风良好
光线充足
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18.
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