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老年髋部骨折患者术后谵妄预防及管理问卷（第一次入院）
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患者基本信息：
床号：
床号：
住院号:
住院号:
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性别：
男
女
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请输入您的出生日期：
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入院日期：
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患者的学历：
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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您从事的职业：
无业
工人
农民
离休/退休
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婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
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家庭人均月收入（元）：
＜2000
2000~
4000~
6000~
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医疗费用支付方式：
医保
新农合
自费
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居住地：
农村
城市
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吸烟史：
是
否
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主要照顾者：
配偶
子女
保姆
医院护工
其他
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睡眠障碍史：
是
否
*
谵妄病史：
是
否
*
痴呆史：
是
否
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视觉障碍：
是
否
*
听觉障碍：
是
否
*
精神类药物用药史：
是
否
*
其他病史：
【多选题】
无
高血压
糖尿病
脑血管疾病
血脂异常
心脏病
肾脏疾病
慢性肺部疾病
精神疾病
肺部疾病
肝脏疾病
消化系统疾病
肿瘤
血液系统疾病
4AT量表（谵妄评估量表）
无谵妄或严重的认知功能障碍 0 分
高度怀疑认知障碍 1~3 分
高度怀疑谵妄和（或）认知障碍 ≥4 分
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1.警觉性（Alertness）:
观察患者是否出现明显嗜睡（如难以唤醒、明显困倦）和或易激惹状态（如烦躁、多动）的警觉性异常表现。
正常（在评估过程中患者处于完全清醒且不过激）
睡眠状态，言语或轻拍肩膀唤醒后恢复正常所需＜10 秒
明显异常（明显嗜睡和或易激惹状态）
*
2.简化心理测试-4（The 4-item Abbreviated Mental Test，AMT-4）:
引导语：我要问你 4 个关于记忆的问题。
①“你今年多少岁？”；
②“你的出生年月日是什么？”；
③“你知道今年是哪一年吗？”；
④“你知道你现在在哪里吗？”（回答“医院或大楼名称”即为正确答案）。
没有错误
1 个错误
≥2 个错误/无法测试
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3.注意力（Attention）:
引导语：我现在询问你一个关于思考的问题。
“请将每年的月份从12 月开始倒过来告诉我”（可提示患者 12 月的前一个月是 11 月）。
正确的月份数≥7 个
正确的月份数＜7 个
无法测试（患者不适、嗜睡、注意力不集中等）
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4.急性改变或病程波动（Acute Change Or Fluctuating Course）。
观察患者是否有过去 2 周内出现且过去 24 小时内仍然存在的明显变化或波动的精神状态异常，如：警觉性、认知功能、其他心理功能（如妄想、幻觉）
否
是
记忆谵妄评定量表（Memorial Delirium Assessment Scale，MDAS）
总分最高 30 分，无 0 分，轻度 1 分，中度 2 分，重度 3 分
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1.意识/清醒度的下降（是指个体对自身状态，如姓名、身份等和周围环境，如时间、地点、人物等的识别与觉察能力出现减退）
无
轻
中
重
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2.定向力的下降
无
轻
中
重
*
3.短期记忆力的损害（是指个体对数分钟至数天内接触的新信息，如刚发生的事件、新学知识、他人姓名等的编码、存储或提取能力出现障碍，主要表现为“转身即忘”，“难以回忆近期细节”。）
无
轻
中
重
*
4.数字广度测试下降（表现为能正确复述的数字顺序、长度缩短）
无
轻
中
重
*
5.保持注意力能力下降/注意力分散
无
轻
中
重
*
6.思维混沌 （是指认知功能的轻度障碍，表现为“思维不清晰”的主观感受与“认知效率下降”的客观表现。通俗说法为“脑雾”，源于患者对“大脑像被雾遮住”的比喻——原本清晰的思维变得模糊、迟缓，如同透过雾气看东西，无法快速抓取信息、整理思路或做出决策。）
无
轻
中
重
*
7.感知异常（如对时间地点的判断有误）
无
轻
中
重
*
8.幻觉，错觉
无
轻
中
重
*
9.精神运动的减少或精神运动的增多（精神运动减少是指动作行为及言语活动显著减少，严重时可影响基本生活功能，如饮食、起居等；精神运动增多是指动作行为及言语活动显著增多）
无
轻
中
重
*
10.睡眠-觉醒节律的紊乱
无
轻
中
重
老年患者衰弱量表
老年人衰弱量表, 包括生理、心理、社会、认知、环境5个维度, 26个条目。“生理”主要包括行走、体质量、平衡、听力、视力、握力、咀嚼力、口渴、疲乏感；“心理”主要包括抑郁、焦虑、处理问题的能力；“社会”主要包括是否独居、社会关系、社会支持度；“认知”主要包括记忆、计算、定向力；“环境”主要包括居住环境满意度、邻里关系和谐度。量表条目采用二分类计分法，选项以“是/能”或“否”计1或0分，条目2~5、17、19~20、22~23、25~26为反向计分，总分为0~26分，9分及以上为衰弱。
*
1.不需他人协助，感觉走路困难或步速下降
是
否
*
2.你能否独自乘交通工具外出
是
否
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3.你能否独立购买日用品
是
否
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4.上楼梯时不用拽扶手能上楼梯
是
否
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5.从地上不用扶任何扶手能站起来
是
否
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6.你最近没有减肥意愿却体质量明显下降(近半年内减轻≥6k或上个月减轻≥3 kg)
是
否
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7.你最近1年有跌倒的经历吗
是
否
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8.你听力较差吗
是
否
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9.你视力较差吗
是
否
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10.你的手没有力气或握力下降吗
是
否
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11.你经常感到有无理由的疲劳吗
是
否
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12.和半年前相比是否有咀嚼食物能力下降，喜食软食
是
否
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13.喝茶或喝汤时有无呛咳
是
否
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14.你经常口渴吗
是
否
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15.过去的1个月，你常感觉情绪低落吗
是
否
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16.过去的1个月，你常感到紧张或者焦虑吗
是
否
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17.你能够很好地处理问题吗
是
否
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18.你一个人居住吗
是
否
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19.其他人关心你吗
是
否
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20.当你遇到困难时，有人愿意帮你吗
是
否
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21.有人说你记忆力减退或健忘了吗
是
否
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22.你知道你现在所在的地点吗
是
否
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23.将画好的圆想象为时钟，请根据指示画出“11点10分”的大概位置
是
否
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24.有没有不知道今天是何年何月的时候
是
否
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25.你对居住环境满意吗
是
否
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26.你和邻居相处愉快吗
是
否
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老年髋部骨折患者术后谵妄预防及管理问卷（第一次入院）
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