天科高中学生基础信息问卷

尊敬的家长：
       您好！为减少日后反复收集信息的繁琐，也便于班主任快速、全面地了解孩子，从而更有针对性地陪伴孩子成长，现一次性采集学生基础信息。本问卷共28题，所填内容已设置加密保护，仅限学校内部留存，绝不外泄，请您认真填写。感谢您的耐心与信任！

第一部分：学生基础档案

*
1.学生姓名：
*
2.学生性别
男
女
*
3.学生的身份证号码：
*
4.学生的出生日期：
5.民族 *
6.学生本人手机号 *
7.学生户籍所在地 *
8.学生现居住详细地址 （精确到门牌号）*

第二部分：紧急联络与日常监护

*
9.学生第一紧急联系人
父亲
母亲
其他
10.学生第一紧急联系人姓名*
11.学生第一紧急联系人手机号码:*
12.第一紧急联系人行业、工作单位 （选填）
*
13.学生第二紧急联系人
父亲
母亲
其他
14.学生第二紧急联系人姓名*
15.学生第二紧急联系人手机号码:*
16.第一紧急联系人行业、工作单位 （选填）
17.日常主要陪护人 （即每日陪伴孩子时间最长的人）*

第三部分：家庭居住与结构详情

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18. 学生目前居住与陪护情况
与父母双方共同居住
与父亲一方居住
与母亲一方居住
与祖父母/外祖父母居住
独居（无成人同住）
与其他亲属或监护人居住（请注明关系）
19. 家庭成员结构类型（更好了解孩子并给予合适的帮助）
核心家庭
离异家庭
单亲家庭
重组家庭
其他（请注明）
*
20. 子女情况
学生为独生子女
学生非独生子女

第四部分：身心状况与在校安全提示（本栏至关重要）

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21. 学生身体健康特殊情况
无特殊情况
有特殊情况（请务必详实填写，越详细越好，以便体育课、食堂用餐、住宿时规避风险，如基础病、过敏源、不能剧烈运动项目、需长期服药、药物治疗类型）
22. 近一年重大生活经历
无重大事件
直系亲属重病或离世
父母婚姻状况发生变动
孩子曾遭遇较严重的人际冲突或孤立
家庭经济或居住环境发生较大变动
其他:

第五部分：性格画像与在校行为习惯

*
23. 您眼中孩子的性格与情绪表达方式（例如:外向开朗、有事愿意说;或内向敏感、爱生闷气、报喜不报忧等）
*
24. 学生特长与爱好
*
25. 上下学交通方式【多选题】
步行
骑自行车
公交/地铁
家长自驾接送
拼车轮流接送
其他:

第六部分：留言板

*
26. 您最希望班主任在哪方面重点关注或帮助孩子?（例如:督促改掉拖延、鼓励自信发言、关注交友情况、心理健康状况等）
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