金城江区第四小学学前班

本问卷用于幼儿园小朋友心理测量专用，为把控孩子的心理健康情况，发现问题并能给予及时的帮助，请家长或老师按照真实情况如实填写。指导语：请根据孩子近一个月的情况作答，如实回答有助于全面了解孩子的健康。
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1.
基本信息
姓名
姓名
班级
班级
幼儿园
幼儿园
联系电话
联系电话
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2.
你能轻松与孩子分开（如送幼儿园时），孩子不会长时间哭闹吗？
是
否
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3.
孩子会与同龄小朋友一起玩耍、分享玩具吗？
是
否
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4.
叫孩子名字时，他/她通常会很快回头或应答吗？
是
否
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5.
孩子会与你有眼神对视（如说话时看着你）吗？
是
否
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6.
孩子的语言能力与同龄人差不多（3岁说短句，4岁说完整句，5岁讲故事）？
是
否
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7.
孩子经常出现拍头、撞头、转圈、摇晃身体等重复动作吗？
是
否
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8.
孩子是否经常发脾气（如哭闹、摔东西超过15分钟，每周多次）？
是
否
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9.
孩子入睡困难或夜间经常惊醒、哭闹吗？
是
否
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10.
孩子是否有被医生诊断为孤独症谱系障碍、注意缺陷多动障碍、发育迟缓等？
是
否
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11.
老师是否曾反映孩子在幼儿园有明显的行为或情绪问题？（如不合群、不听指令、到处跑）
是
否
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12.
对于孩子的心理行为发展，您还有其他需要补充说明的情况吗？
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