2026年贵阳市第二十三中学学生返校前健康排查问卷

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1.
姓名
*
2.
年级
七年级
八年级
九年级
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3.
班级
1班
2班
3班
4班
5班
6班
7班
8班
9班
10班
11班
12班
13班
*
4.
近7天是否干咳、咽痛、乏力、严重鼻塞流涕？
否
是
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5.
近7天是否严重肌肉酸痛、关节痛？
否
是
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6.
近7天是否呕吐、腹泻、腹痛？
否
是
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7.
近7天是否确诊新冠、流感、基肯孔亚热等传染病？
否
是
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8.
近7天是否与传染病确诊 / 疑似病例密切接触？
否
是
*
9.
同住家人是否发热、咳嗽等呼吸道症状或呕吐、腹泻等消化道症状？
否
是
*
10.
目前是否存在身体不适无法正常到校？
否
是
*
11.
是否承诺所填信息真实有效？
是
否
*
12.
如有不适具体病因是什么？（如无填无）
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