医生版B卷乳腺癌ADC药物治疗相关不良反应管理现状与优化需求调研问卷

B卷：医患配对病例信息采集表（每位医生针对每例入组患者填写）

病例筛选建议：请尽量覆盖不同ADC药物、不同治疗阶段、不同治疗周期、单药/联合治疗方案及不同不良反应管理结局。

第一部分患者基线与既往治疗信息

B1.对应患者唯一ID:（本问卷需与患者端病例信息配对分析，请确保“患者唯一ID”与医生端填写的ID一致，医生需将此ID给到入组患者。）*

B5. 该患者当前接受ADC治疗所处的治疗阶段（单选）

B6. 该患者病理类型（单选）

浸润性导管癌

浸润性小叶癌

其他特殊类型

不详

B7. 该患者当前是否存在远处转移?（单选）

无

有，转移部位(请在下一题选择部位)

其他

不详

B11. 该患者在晚期/复发转移阶段接受当前ADC前，既往系统治疗线数为（单选）

未接受过晚期/复发转移阶段系统治疗

既往接受过1线系统治疗

既往接受过2线系统治疗

既往接受过≥3线系统治疗

不适用:当前为新辅助/辅助治疗阶段

不详

第二部分当前ADC治疗信息

B12. 该患者当前使用的ADC药物（单选）

B15. 截至本次填写时，该患者已接受当前ADC治疗的周期数（单选）

<1个周期

1–3个周期

4–6个周期

>6个周期

B17. 您为该患者选择当前ADC治疗时的主要考量包括哪些?【最多选择3项】

第三部分 ADC相关不良反应发生与处理情况

B18. 该患者首次出现不良反应相关症状后的报告时间为（单选）

B20. 该患者ADC治疗期间的不良反应监测频率（单选）

B21. 该患者ADC治疗期间是否出现与治疗相关或疑似相关的不良反应?（单选）

是

否

不详

B23-1.1. 不良反应类别(血液学毒性)，具体事件/表现：

B23-1.4. 不良反应类别(血液学毒性)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-1.5. 不良反应类别(血液学毒性)，主要处理方式：

B23-2.1. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，具体事件/表现：

B23-2.4. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-2.5. 不良反应类别(胃肠道不良反应)，主要处理方式：

B23-3.1. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，具体事件/表现：

B23-3.4. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-3.5. 不良反应类别(代谢及营养不良反应)，主要处理方式：

B23-4.1. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，具体事件/表现：

B23-4.4. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-4.5. 不良反应类别(肝胆系统不良反应)，主要处理方式：

B23-5.1. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，具体事件/表现：

B23-5.4. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-5.5. 不良反应类别(泌尿系统不良反应)，主要处理方式：

B23-6.1. 不良反应类别( 呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，具体事件/表现：

B23-6.4. 不良反应类别(呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-6.5. 不良反应类别(呼吸系统不良反应/ILD/肺炎)，主要处理方式：

B23-7.1. 不良反应类别(心脏不良反应)，具体事件/表现：

B23-7.4. 不良反应类别(心脏不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-7.5. 不良反应类别(心脏不良反应)，主要处理方式：

B23-8.1. 不良反应类别(眼部不良反应)，具体事件/表现：

B23-8.4. 不良反应类别(眼部不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-8.5. 不良反应类别(眼部不良反应)，主要处理方式：

B23-9.1. 不良反应类别(神经系统不良反应)，具体事件/表现：

B23-9.4. 不良反应类别(神经系统不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-9.5. 不良反应类别(神经系统不良反应)，主要处理方式：

B23-10.1. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，具体事件/表现：

B23-10.4. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-10.5. 不良反应类别(皮肤/黏膜不良反应)，主要处理方式：

B23-11.1. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，具体事件/表现：

B23-11.4. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-11.5. 不良反应类别(全身不良反应如疲乏、发热等)，主要处理方式：

B23-12.1. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，具体事件/表现：

B23-12.4. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-12.5. 不良反应类别(骨骼肌肉与结缔组织不良反应)，主要处理方式：

B23-13.1. 不良反应类别(输注/过敏反应)，具体事件/表现：

B23-13.4. 不良反应类别(输注/过敏反应)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-13.5. 不良反应类别(输注/过敏反应)，主要处理方式：

B23-14.1. 不良反应类别(其他)，具体事件/表现：

B23-14.4. 不良反应类别(其他)，是否导致治疗调整：

是

否

不详

B23-14.5. 不良反应类别(其他)，主要处理方式：

B25. 该患者最严重一次ADC相关不良反应处理后的结局为（单选）

B28. 该患者发生不良反应后是否产生额外医疗资源使用?【多选题】

B29. 如该患者存在延迟报告或未主动报告，主要原因可能包括哪些?（可多选;仅当B18选择“>3天”“下次复诊时才报告”或“未主动报告”时填写）【多选题】

第四部分患者宣教、症状报告与随访情况

B30. 该患者接受ADC治疗前是否接受过不良反应相关宣教?【多选题】

B31. 该患者接受ADC治疗期间主要随访方式为:【多选题】

B32. 该病例在ADC不良反应管理方面是否有值得记录的特殊情况或经验?

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