尊敬的医务工作者：
您好！诚挚感谢您继续参与本研究。本次随访旨在了解您近期健康状况 ，所有信息均严格保密 ，仅用于科研分析。请您根据实际情况填写。
随访员姓名：
随访日期：
第一部分 症状筛查
在过去的14 天（或 7天），您是否出现以下症状？（多选题，每个症状逐一填写日期）
若出现发热症状，最高体温__ ℃
请问在这次发病后 ，我们的工作人员是否已经为您完成了采样？
第二部分 采样意愿调查
基于以上说明，您是否同意我们在评估后，根据需要联系您进行采样？
我们尊重您的决定。为更好地了解原因 ， 改进我们的工作 ，请您简要告知我们原因
若您已明确感染病原体 ，是否愿意分享信息？
你选择的病原体检测方法：
病原体检测日期为：
第三部分 就医情况及费用调查
您本次感染的症状是否已完全消失？
为缓解症状，您自行购买药物的总花费： （若未购买，请填“0元 ”）
在此次生病期间 ，您是否因这些症状前往医院的门诊/急诊就诊？
总的医疗费用（挂号、检查、药品等 ， 以票据为准）： （元）
其他非直接医疗总花费（如交通费、营养费等）： （元）
此次生病是否导致您需要请假（或无法正常工作/学习）？
此次生病累计请假/休息天数 天 （可以是小数 ，如 0.5 天）
在此次生病期间 ，您是否服用过抗流感病毒药物？
首次服用药物时间：
服用药品名称：
您的症状是否曾加重到需要住院治疗？
入院日期：
出院日期
总的住院花费（ 以票据为准） （元）
住院期间的其他非直接医疗总花费（如交通费、营养费、看护费等） （元）
评价对象得分
