儿童信息基本信息及用眼习惯问卷

1.儿童姓名:



3.出生日期（年月日）：



4.孩子出生时:出生体重kg，出生身长厘米*

5.生产方式:

顺产

剖宫产

6.是否足月?

足月 (≥37 周)

早产 (<37 周)

7.儿童是否进行过母乳喂养?

无

有，母乳喂养的时间:____月

8.民族:

汉族

少数民族

9.孩子的户籍是?

城镇

郊区

农村

10.幼儿园年级：*

11.目前身高厘米，体重kg*

12.父亲文化程度:

13.母亲文化程度:

14.家庭每月总收入（父母工资之和）：

15.父亲的视力情况:

正常

近视

16.父亲的近视度数:

<100度

100~299度

300~599度

≥600度

17.母亲的视力情况:

正常

近视

18.母亲的近视度数:

<100度

100~299度

300~599度

≥600度

19.糖尿病家族史:

无

有

20.目前居住房屋面积:㎡*

21.目前居住楼层高度:*

1.您的孩子是否近视?

是

否

不清楚

2.什么时候检查出患有近视?

年龄

日期

3.平均多久您的孩子去医院（或眼镜店）检查或验光?

4.您是否了解儿童近视的预防措施?

非常了解

了解部分

不太了解

完全不了解

5.您是否认为户外活动对儿童视力有益?

非常认同

认同部分

认同很少

不认同

6.您是否经常教育孩子注意用眼卫生?

总是这样

经常

偶尔

从来不

1.是否能保持坐姿端正学习:

总是这样

经常

偶尔

从来不

2.是否有躺着看书的习惯:

总是这样

经常

偶尔

从来不

3.是否走路或乘车期间看书或手机:

总是这样

经常

偶尔

从来不

4.学习结束时是否感觉眼疲劳:

总是这样

经常

偶尔

从来不

5.每日在灯光下学习的时间

6.工作日每天使用手机、电脑、电视等电子产品的时间

7.周末每天使用手机、电脑、电视等电子产品的时间

8.阅读时眼睛与书本间的距离（大致估计）:

<20cm

20~<30cm

≥30cm

9.看电视时与电视机的距离:

<3米

3~<5米

≥5米

10.使用电子产品时，眼睛距屏幕的距离:

<30cm

30~<50cm

≥50cm

11.看书或看电子产品时，多长时间休息一次?

半小时内

1小时内

2小时内

眼睛不疼不休息

12.家里写作业时的开灯方式:

普通白炽灯

普通台灯

护眼灯

13.孩子俯卧或躺仰着看书的频率:

总是这样

经常

偶尔

从来不

1.您的小孩每周是否参加室内的课外学习班?(如钢琴等学习班)?

是

否

2.学习班是否在周一至周五？

是

否

3.如果是周一至周五，大概几点开始?:【多选题】

4.持续时间多久?:【多选题】

5.如果是周六、周日，大概几点开始?【多选题】

6.持续时间多久?:【多选题】

7.您的小孩每周是否参加室外的课外学习班?(如足球、篮球等学习班)

是

否

8.学习班是否在周一至周五？

是

否

9.如果是周一至周五，一般几点开始?:【多选题】

10.持续时间多久?:【多选题】

11.如果是周六、周日，一般几点开始【多选题】

12.持续时间多久?:【多选题】

1.工作日晚上睡觉时间:

2.周末晚上睡觉时间:

3.工作日早上起床时间:

4.周末早上起床时间:

5.白天午睡时间:

1.孩子在户外进行活动(如散步、玩耍、逛公园、野餐等)的次数

2.每天孩子进行户外活动的时间:

3.孩子是否有意识地在阳光下进行户外活动:

是

否

4.家长是否有意识地让孩子到阳光下活动:

是

否

1.最近一周，您孩子吃粗粮(玉米、小米、高粱、燕麦、荞麦等)的次数?

2.最近一周，您孩子吃豆制品(豆浆、豆腐、豆芽、豆千、素什锦等)的情况?

3.最近一周，您孩子奶类及奶制品(鲜奶、纯奶、酸奶、含乳饮料、奶粉、乳酪)的摄入情况是?

4.最近一周，您孩子吃蛋类(鸡蛋、鸭蛋、鹅蛋等)的情况是?

5.最近一周，您孩子吃动物性食物(猪肉、牛肉、羊肉)的情况是?

6.最近一周，您孩子吃动物内脏(肝、肾、胃、肠)的情况是?

7.最近一周，您孩子吃鱼、虾、蟹等水产品的情况是?

8.最近一周，您孩子吃深海中的鱼类(如金枪鱼、黄花鱼等)的情况是?

9.最近一周，您孩子吃禽肉(鸡肉、鸭肉、鹅肉等)的情况是?

10.最近一周，您孩子吃坚果类(花生、核桃、腰果等)的情况是?

11.最近一周，您孩子吃绿叶蔬菜类(油菜、生菜、青菜等)的情况是?

12.您的孩子最近一周吃微量元素补充剂吗?【多选题】

13.您的孩子最近一周吃维生素A补充剂吗?

吃

不吃

14.您的孩子最近一周补充鱼油吗?

吃

不吃

15.最近一周，您孩子的主食结构是?

大米白面为主，少量粗粮薯类

大米白面、粗粮、薯类三者基本等量

粗粮、薯类为主，少量大米白面

只吃大米白面，基本不吃粗粮、薯类

16.最近一周，您孩子的饮食结构是?

17.最近一周，您孩子能做到定时进餐吗?

能

基本能

不能

18.最近一周，您孩子每餐进食时间?

5-15分钟

16-25分

26-35分钟

36分钟及以上

1.孩子是否接受过以下矫正近视的方法?（可多选）【最少选择1项】

2.开始配戴框架眼镜的年龄? 岁*

3.目前为止，您的孩子是否仍在使用该方式矫正近视？

是

否

4.开始配戴OK镜（角膜塑形镜）的年龄?岁

5.目前为止，您的孩子是否仍在使用该方式矫正近视?

是

否

6.开始配戴RGP（硬性透氧性角膜接触镜）的年龄? 岁*

7.目前为止，您的孩子是否仍在使用该方式矫正近视？

是

否

8.开始使用阿托品治疗的年龄? 岁*

9.目前为止，您的孩子是否仍在使用该方式矫正近视？

是

否

10.开始使用其他方法治疗的年龄? 岁*

11.目前为止，您的孩子是否仍在使用该方式矫正近视？

是

否