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PLWH新冠症状影响因素调查
录音中...
朋友您好，本次新冠在2023年元旦期间呈爆发流行，为了解本次新冠大流行对个人健康影响的严重程度，特麻烦您简单填写几个问题，这对我们后期制定针对性防控措施较大帮助，希望您支持。
基本信息：
*
您的性别：
男
女
*
您的年龄（岁）
*
您的身高（厘米）
（从90到220）
*
您的体重（公斤）
（从30到180）
*
您吸烟吗
从不吸烟，也很少闻到烟草味道
从不吸烟，但时常闻到烟草味道
既往吸烟，目前已经戒烟
吸烟，每天少于1包烟
吸烟，每天不少于1包烟
*
您常住地区
城镇
农村
*
您的职业
国家机关、党群组织、企业、事业单位班子成员
专业技术人员
办事人员和有关人员
商业、服务业人员
农、林、牧、渔、水利业生产人员
生产、运输设备操作人员及有关人员
军人
不便分类的其他从业人员
*
您的新冠疫苗接种次数
0次
1次
2次
3次
4次及以上
*
您最后一次接种新冠疫苗距今天有多久
一周内
一月内
一年内
一年以上
2023年元旦期间一起居住的人员有几人感染新冠病毒（含自己）（有新冠临床表现即认为感染过，不一定做过抗原检测或核酸检测） 一起居住共
人，
人感染（请填写数字）
*
*
您本人元旦期间是否感染过新冠病毒?（有新冠表现即可认为感染新冠病毒，不一定做过抗原检测或者核酸检测）
是
否
*
您这次新冠症状做过检测吗？
没有做过检测
用抗原试纸显示阳性
做了核酸检测阳性
检测为阴性，但有典型症状
*
您出现新冠症状的日期：
*
您本次新冠最高体温是多少度（未测量填99）
*
咳嗽严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
肌肉痛严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
头痛严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
咽喉痛严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
发热严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
鼻塞严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
疲劳乏力严重程度
无症状
非常症状
1
2
3
4
5
*
发冷严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
嗅觉异常严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
味觉异常严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
恶心严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
呕吐严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
腹泻严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
呼吸困难严重程度
无症状
非常严重
1
2
3
4
5
*
新冠病程有多长（从出现症状到恢复用了多少天） 天
*
您新冠感染治疗情况
门诊治疗
住院治疗
自己服药处理
未处理
在过去两周内，你是否遇到如下7个焦虑问题和严重程度
*
紧张，焦虑或愤怒
根本没有
基本每天如此
1
2
3
4
*
易被激怒
根本没有
基本每天如此
1
2
3
4
*
害怕什么可怕的事情发生
根本没有
基本每天如此
1
2
3
4
*
担心很多事情
根本没有
基本每天如此
1
2
3
4
*
疲劳，坐不住
根本没有
基本每天如此
1
2
3
4
*
不能停止或不能控制的担心
根本没有
基本每天如此
1
2
3
4
*
很难放松
根本没有
基本每天如此
1
2
3
4
*
您有哪些基础性疾病
糖尿病
高血压
肥胖
慢性肾病
哮喘
慢性阻塞性肺病
其他慢性病（请填写）
暂时未发现
*
您平常平均每天久坐多长时间（保持坐立姿势超过一小时即为久坐）
2小时以内
2-4小时
4-6小时
6-8小时
8小时及以上
通常情况下，以下运动每周大约参与多少分钟？（注意被调查者可以回想一周的各天运动情况作答，但需要实施汇总；如果没有填0） 【多项填空】
*
快走或慢跑时间
跑步（分钟）
游泳（分钟）
打篮球，足球（分钟）
乒乓球，羽毛球（分钟）
其他中等强度运动时间（能说话不能唱歌）
其他较大强度运动时间（不能连贯说出完整句子）
填写分钟数，为数字
*
您一个星期吃早餐的频率是
2天以下
2天至3天
3天至5天
5天以上
*
您是否注重荤素合理搭配
荤菜多蔬菜少
蔬菜多荤菜少
荤素各一半
全荤菜
全蔬菜
*
日常饮食规律吗
通常比较规律
不上班就很规律
上班/上学才能规律饮食
很不规律
*
您吃粗粮食品的次数
天天吃
每周三次以上
每周二次以下
基本不吃
*
您常喝下面哪一饮料
碳酸类（如雪碧）
果蔬汁类（如农夫果园、椰汁）
奶茶
矿泉水类
茶饮料类（如冰红茶）
特殊用途类（如运动饮料、维生素饮料）
固体饮料类（如咖啡，奶茶）
蛋白类（如杏仁乳、豆乳）
白开水
其他（请填写）
不喝饮料
*
近1个月，晚上，上床睡觉通常在几点钟（24小时制）？
*
近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
小于或等于15分钟
16-30分钟
31-59分钟
大于或等于60分钟
*
近1个月，通常早上几点起床
*
近1个月，每夜正常实际睡眠时间多少小时（不等于卧床时间）
近1个月。因下列情况影响睡瞩的次数
*
入睡困难（30min内不能入睡）
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
夜间易醒或早醒
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
夜间去厕所
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
呼吸不畅
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
咳嗽或鼾声高
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
感觉冷
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
感觉热
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
做噩梦
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
疼痛不适
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
其它影响睡眠的事情
无
＜ 1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
很好
较好
较差
很差
*
近1个月，您用药物催眠的情况
无
每周小于1次
一周1-2次
每周大于或等于3次
*
近1个月，您常感到困倦吗
无
每周小于1次
每周1-2次
每周大于或等于3次
*
近1个月您感到做事的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
您最近一次CD4检测的时间是
和结果是
个/mm3
*
您何时开始HIV抗病毒治疗的？
(写明年月)，
请告知您现目前的抗病毒治疗药物有哪些？[填空题，仅填写抗病毒药物]
【多选题】
药1：
药2：
药3：
药4：
以下请调查员填写
调查地区
请选择
璧山
攀枝花
江津
*
调查人：
调查日期：
*
疫情卡片编号：
*
问卷编号：
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