《老年骨折患者术前焦虑情绪及家属应对方式的相关性分析》调查问卷

尊敬的患者以及患者家属:
       您好!
       非常感谢您们抽出时间来填写调查问卷,填写这份问卷的目的是了解老年骨折患者术前焦虑情绪的现状以及和家属应对方式相关性的真实情况。问卷是匿名的,分为三部分。由家属完成第一部分和第二部分的填写,再由患者完成第三部分的填写,答案没有对错之分,问卷只用于科学研究,不会给您们的工作和生活带来不良影响,谢谢您的支持与配合!感谢您的提交!
第一部分
患者和家属的一般资料收集
*
请填写患者的住院号
*
1.1患者的性别是
*
1.2患者的年龄是
60-70岁
70-80岁
80-90岁
90岁及以上
*
1.3患者目前选择的治疗方式
手术治疗
保守治疗
*
1.4患者的婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
*
1.5患者的骨折类型
闭合性骨折(皮肤完整,骨折处未与外界相通)
开放性骨折(皮肤破损,骨折端与外界相通)
*
1.6患者的最高学历
小学及以下
初中
高中
大专/大学及以上
其他(请说明)
*
1.7患者生病住院前是否抽烟喝酒
*
1.8您是患者的
配偶
子女
兄弟姐妹
父母
其他(请说明)
*
1.9您的受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生
*
1.10自患者患病以来,您持续照顾患者的总时长
3-7天
7-14天
14-30天
>1个月,<3个月
≥3个月
*
1.11患者的医疗付费方式
自费
公费
职工医保
居民医保
商业保险
*
1.12您的平均月收入
<1000
1001-3000
3001-5000
>5001
第二部分
*

2.1通过工作学习或一些其他活动解脱

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.2与人交谈,倾诉内心烦恼

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.3尽量看到事物好的一面

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.4改变自己的想法,重新发现生活中什么重要

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.5不把问题看得太严重

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.6坚持自己的立场,为自己想得到的斗争

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.7找出几种不同的解决问题的方法

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.8向亲戚朋友或同学寻求建议

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.9改变原来的一些做法或自己的一些问题

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.10借鉴他人处理类似困难情景的办法

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.11寻求业余爱好,积极参加文体活动

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.12尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒感情

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.13试图休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.14通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.15认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.16试图忘记整个事情

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.17依靠别人解决问题

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.18接受现实,因为没有其它办法

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.19幻想可能会发生某种奇迹改变现状

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
*

2.20自己安慰自己

A 不采用
B 偶尔采用
C 有时采用
D 经常采用
第三部分
*
3.1我觉得比平时容易紧张和着急
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.2我无缘无故地感到害怕
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.3我容易心里烦乱或觉得惊恐
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.4我觉得我可能将要发疯
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.5 我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.6我手脚发抖打颤
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.7我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.8我觉得容易衰弱和疲乏
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.9我觉得心平气和,并且容易安静坐着
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.10我觉得心跳很快
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.11我因为一阵阵头晕而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.12我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.13我吸气、呼气都感到很容易
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.14我手脚麻木和刺痛
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.15我因为胃痛和消化不良而苦恼
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.16我常常要小便
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.17我的手脚常常是干燥温暖的
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.18我感到脸红、发热
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.19我容易入睡,并且一夜睡得很好
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
*
3.20我做恶梦
没有或很少时间
小部分时间
相当多时间
绝大部分或全部时间
问卷星提供技术支持
举报