中青年视角下老年人居家用药安全现状以及药学服务需求调查问卷

一、基本信息（填写人：中青年子女）
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1.
1. 您的年龄段：
A. 18–35 岁（青年）
B. 36–59 岁（中年）
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2.
2. 您的性别：
A. 男
B. 女
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3.
3. 您与家中服药老人的关系：
A. 子女
B. 儿媳 / 女婿
C. 其他亲属
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4.
4. 家中长期服药老年人的人数：
A. 1 位
B. 2 位
C. 3 位及以上
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5.
5. 家中老年人居住情况：
A. 单独居家居住
B. 与您同住
C. 养老机构居住
二、家中老年人居家用药现状调查
（请根据您长辈真实用药行为作答）
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6.
1. 家中老年人日常长期服用药物种类数量：
A. 1–2 种
B. 3–4 种
C. 5 种及以上
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7.
2. 您家中老人是否存在漏服药物的情况：
A. 几乎不漏服
B. 偶尔漏服
C. 经常漏服
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8.
3. 您家中老人是否存在错服药物、吃错剂量的情况：
A. 从未发生
B. 偶尔发生
C. 频繁发生
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9.
4. 您家中老人是否存在私自加药、减药、擅自停药行为：
A. 严格遵医嘱，从不擅自更改
B. 偶尔根据自身感觉调整用药
C. 经常自行增减、停用药物
*
10.
5. 老人日常服药主要依靠：
A. 严格遵循医生 / 药师指导
B. 凭借自身多年经验服药
C. 自行看说明书服药
D. 依靠家人提醒监督
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11.
6. 您家中老人是否出现过药物不良反应（头晕、皮疹、肠胃不适、乏力等）：
A. 从未出现
B. 偶尔出现
C. 经常出现
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12.
7. 老人出现药物不适后的处理方式：
A. 及时咨询医生或药师
B. 自行停药、减药
C. 忽略症状继续服药
D. 自行更换药物
*
13.
8. 家中老人对自身药物功效、禁忌、副作用的了解程度：
A. 十分清楚
B. 基本了解
C. 了解较少
D. 完全不了解
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14.
9. 日常生活中，老人是否有专人监督、指导规范服药：
A. 长期有人监督指导
B. 偶尔有人提醒
C. 完全无人监督，自行服药
三、老年药学服务现状认知（子女视角）
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15.
1. 老人就医取药时，是否有药师 / 医护人员进行针对性用药指导：
A. 每次都会详细讲解
B. 偶尔简单说明
C. 从未有专业用药指导
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16.
2. 您的家中老人是否接受过社区用药科普、用药筛查等药学服务：
A. 经常接受
B. 偶尔接受
C. 从未接受
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17.
3. 目前老人获取合理用药知识的主要渠道（可多选）：【多选题】
A. 医生、专业药师讲解
B. 药品说明书
C. 家人科普提醒
D. 网络短视频、自媒体
E. 社区健康讲座
F. 无任何正规学习渠道
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18.
4. 您认为家中老人居家用药最大的难题（可多选）：【多选题】
A. 药物种类繁杂，记忆混乱易吃错
B. 看不懂专业药品说明书
C. 缺乏持续性的专业用药指导
D. 极易漏服、错服药物
E. 无法识别药物不良反应，风险高
F. 多种药物同服，存在未知配伍风险
四、新型药学服务模式需求（药师线上 + 线下社区模式）
本研究创新构建临床药师主导：线上常态化随访科普 + 线下社区一对一指导、不良反应筛查、用药方案优化的基层服务模式，请根据需求作答：
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19.
1. 您是否需要药师下沉社区，为老人提供一对一专属用药指导服务：
A. 非常需要
B. 需要
C. 无所谓
D. 不需要
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20.
2. 您是否需要药师定期为老人筛查药物不良反应、优化用药方案：
A. 非常需要
B. 需要
C. 无所谓
D. 不需要
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21.
3. 您是否认可药师线上常态化随访、用药科普、线上答疑服务：
A. 非常愿意老人参与
B. 愿意
C. 无所谓
D. 不愿意
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22.
4. 您希望药师为老年群体提供哪些服务（可多选）：【多选题】
A. 服药时间、剂量、方法一对一精准指导
B. 多种药物联用禁忌、相互作用科普
C. 药物不良反应识别与应急处理教学
D. 定期评估、优化老人个性化用药方案
E. 老年人慢性病合理用药科普宣讲
F. 纠正老年人日常错误用药习惯
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23.
5. 您认为药师线上科普 + 线下社区帮扶的新模式，能否有效解决老人用药乱象、提升用药安全：
A. 改善效果极佳
B. 有明显改善作用
C. 效果一般
D. 几乎无效果
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24.
6. 若社区免费开展老年专属药学帮扶服务，您是否会让家中老人参与：
A. 一定会参与
B. 愿意参与
C. 看情况
D. 不愿意
五、开放性调研问题
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25.
1. 您认为家中老年人目前居家用药，还存在哪些难以解决的问题？
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26.
2. 对于面向老年人的社区药学服务、临床药师帮扶模式，您有哪些改进建议？
2. 对于面向老年人的社区药学服务、临床药师帮扶模式，您有哪些改进建议？
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