2026年老年人健康访谈问卷（居家老年人调查表）

您好！我们是陕西师范大学的调研员，正在开展老年人听力健康项目的调研，该项目由宁陕县卫生健康局联合陕西师范大学教育实验经济研究所等多家单位合作共同开展，旨在了解我县老年人听力健康状况、听力相关服务需求以及日常生活情况，为进一步改善老年人听力健康服务、提高老年人生活质量提供科学依据和政策建议。您的支持和配合对我们顺利完成调研工作至关重要。希望您根据真实情况准确填写。您的回答没有对错之分，我们承诺答案内容（尤其是涉及个人情况和观点的信息）仅用于研究，并严格保密，请不要有任何顾虑。您是否同意参加？您在参与的过程中遇到任何问题和意见，可以随时向我们提出。接下来，让我们共同完成问卷访谈。非常感谢您的合作！
1.
问卷编码：
被访者姓名：
被访者电话：
乡（镇）：
村：
调研员编码：
核对员编码：
调研时间：年月日
*
*
2.
您的地理位置:
调研须知：如果老年人存在盲聋哑、失智，身体或精神障碍以及严重疾病（如癌症）等，则不填写该问卷。
A1个人基本情况
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3.
老年人的类别？
单选
1=特困人员（五保户）
2=低保对象
3=低保边缘家庭对象
4=重度残疾人
5=其他，请说明
*
4.
性别
0=女
1=男
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5.
出生年月 （6字）
老年人不清楚的，以身份证为准；6位数，例如197302
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6.
您（他）现在的户口性质是？
1=城镇
2=农村
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7.
正在居住的房子是平房还是楼房？
村医自行判断
1=平房
2=一般楼房
3=独门独户楼房
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8.
您（他）家房屋的主要建筑结构是？
若有多种，以老年人主观判断为主；单选
1=钢筋混凝土或砖木结构
2=土坯房/土房
3=木草屋/茅草屋
4=窑洞
5=石头房
6=其他结构，请注明
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9.
您（他）家厕所类型是？
按最高等级算
1=旱厕
2=蹲便式抽水马桶
3=坐便式抽水马桶
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10.
您（他）是否识字？
必答
1=是
0=否
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11.
您（他）念书念到什么程度？
1=未受过教育（文盲）
2=未读完小学
3=私塾毕业
4=小学毕业
5=初中毕业
6=高中毕业
7=中专（包括中等师范、职高）毕业
8=大专毕业
9=本科毕业
10=本科以上
*
12.
请问您（他）是否抽过烟？
必答；旱烟也算
1=从不抽烟
2=曾经抽烟，现在戒了
3=现在抽烟
*
13.
请问您（他）是否喝过啤酒、白酒或其他酒精饮料？
必答
1=从不喝酒
2=曾经喝，现在戒了
3=现在喝酒
*
14.
您（他）目前的婚姻状况？
必答；只有本题选6的，才答下一题
1=已婚与配偶一起住
2=已婚，但目前没有跟配偶一起住
3=配偶跑了
4=丧偶
5=离异
6=从未有过伴侣（老伴）
7=有过伴侣（老伴），但没结婚
*
16.
现在是否有老伴儿或子女和您（他）一起生活？
1=独居
2=只和老伴住
3=只和子女住
4=和老伴、子女一起住
5=和其他亲戚一起居住
6=其他，请说明
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17.
您（他）现在主要的照料人是谁？
如果老人不清楚照料人含义，可解释为生活上主要照顾他的人；必答
0=无
1=配偶
2=兄弟姐妹及其配偶
3=侄子侄女
4=子女
5=村干部
6=其他人，请说明
*
18.
过去一年，您（他）是否花时间照看了孙子女或外孙子女？
选2或3跳至“您（他）有手机吗？”题
1=是
2=否
3=没有孙子女或外孙子女
*
20.
您（他）有手机吗？
选2或3跳至“您（他）现在的职业是？”题
1=智能手机
2=老年机
3=没有手机
*
24.
您（他）现在的职业是？
0=不工作（不务农，只做家务，照顾孩子等）
1=务农（养殖也算）
2=本地务工（在本乡镇或附近地区从事非农业工作，如建筑、餐饮、保洁、零工等）
3=外出务工（离开本乡镇到外地打工）
4=做小买卖或个体经营
5=专业技术人员（教师、医生、工程师、会计、律师等）
6=机关事业单位或村干部（公务员、事业单位工作人员、村干部等）
7=退休（有退休金）
8=其他，请说明
*
26.
昨天，您（他）大约花了多长时间在自家地里干农活？ （最大值24）
例如：种地浇地、施肥收割、喂牲口、放羊等；单位：小时；没有则填写0
*
27.
昨天，您（他）大约花了多长时间从事能挣钱的非农业工作？
比如：搬砖、帮工、做手艺、摆摊、开小店等，不包括自家地里的农活；单位：小时；没有则填写0
0
其他，请说明
*
29.
您（他）估计昨天从事农业生产活动（如种地、养殖等）以及从事能挣钱的非农业工作，大约赚了多少钱？
单位：元
*
30.
您（他）从年轻（16岁开始）到现在，从事时间最长的一份工作是？
仅务农，选1；不务农也不从事任何工作，选0
0=不工作（从来不务农，只做家务，照顾孩子等）
1=务农（养殖也算）
2=本地务工（在本乡镇或附近地区从事非农业工作，如建筑、餐饮、保洁、零工等）
3=外出务工（离开本乡镇到外地打工）
4=做小买卖或个体经营
5=专业技术人员（教师、医生、工程师、会计、律师等）
6=机关事业单位或村干部（公务员、事业单位工作人员、村干部等）
7=其他，请说明
指导语：接下来，我们继续看看您个人的收入或支出情况。调研须知：如果老年人不清楚，需要询问家庭其他成员（当场询问或电话询问）。
*
31.
过去一年，您（他）个人全年总收入约为多少？
单位：元，保留2位小数
*
32.
其中，务农、打工或退休金等工作收入多少？
单位：元，保留2位小数
*
33.
其中，养老补贴、高龄补贴等社会保障和补贴收入多少？
单位：元，保留2位小数
*
34.
其中，租房、租地等资产性收入多少？
单位：元，保留2位小数
*
35.
其中，子女或亲戚家人给了您（他）多少钱？
包括节假日给钱、生活费等；单位：元，保留2位小数
*
36.
过去一年，您（他）个人全年总支出约为多少？
包括衣食住行等所有开支；单位：元，保留2位小数
*
37.
截至目前，您（他）个人的储蓄约为多少？
单位：元，保留2位小数
*
38.
截至目前，您（他）家庭是否存在负债？
0=无负债
1=负债
A1部分备注
*
39.
A1部分是否全部完成？
0=否，请说明具体题目
1=是
*
40.
村医观察：如果有代填者，和老年人是什么关系？
0=无代填情况
1=配偶
2=兄弟姐妹及其配偶
3=侄子侄女
4=子女
5=孙子女
6=其他亲属
7=其他，请说明
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