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老年人健康与生活状况综合调查问卷
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这份问卷用于收集老年人基本情况、身心感受及衰弱状况等相关信息，答案无对错之分，请根据您的实际情况如实填写。所有收集的信息仅用于相关研究分析，感谢您的配合！
一、基本信息
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
50~60岁
60~70岁
70~80岁
80岁以上
*
3.
身高
150~160cm
160~170cm
170cm以上
*
4.
体重
40kg及以下
40~60kg
60kg以上
*
5.
受教育程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
6.
婚姻状况
配偶健在
丧偶
其他
*
7.
子女个数
0个
1个
≥2个
*
8.
居住情况
独居
与配偶共居
与子女共居
与配偶及子女共居
其他
*
9.
若过去一年内有跌倒，请填写跌倒次数
有
跌倒次数
无
*
10.
过去一年内有无住院
有
住院次数
无
*
11.
收支情况
收入>支出
收入=支出
收入＜支出
*
12.
体育锻炼（包含慢跑、保健操、八段锦、太极拳、平衡锻炼等）
从不
偶尔（<3次/周）
经常（≥3次/周）
*
13.
智能训练（包含读书、看报、棋牌类、麻将等）
从不
偶尔（<3次/周）
经常（≥3次/周）
二、近期感受调查（过去一个星期内的感受）
*
14.
您基本上对自己的生活感到满意吗？
是
否
*
15.
您是否常常感到烦闷，无助？
是
否
*
16.
您是否宁愿留在家里而不愿外出做些有新意的事情？
是
否
*
17.
您是否感觉现在生活得很没有价值？
是
否
三、身体评估（您的健康状况是否限制了下面的活动？如果限制了，是多长时间？）
*
18.
健康状况对活动的限制情况
没有限制
<3个月
>3个月
拎购物包这类活动量低的活动
拎购物包这类活动量低的活动
爬山或上楼
爬山或上楼
弯腰或提举物品
弯腰或提举物品
散步
散步
四、心情评估（回想过去几个星期，选择符合的程度）
*
19.
心情感受程度
一点也没有
少于平时
多于平时
远远多于平时
感到不高兴或压抑
感到不高兴或压抑
觉得丧失自信
觉得丧失自信
应对问题能力下降
应对问题能力下降
总觉得有压力
总觉得有压力
觉得自己没有价值
觉得自己没有价值
五、情感评估（选择符合您想法的程度）
*
20.
情感状况认同程度
非常不同意
不同意
不知道
同意
非常同意
感到空虚
感到空虚
希望有人陪伴
希望有人陪伴
经常感到被排斥
经常感到被排斥
六、社会关系评估（选择符合您情况的程度）
*
21.
社会关系状况认同程度
非常同意
同意
不知道
不同意
非常不同意
我遇到困难时有足够可以依靠的人
我遇到困难时有足够可以依靠的人
我有很多可以完全信任的人
我有很多可以完全信任的人
我有很多关系密切的朋友
我有很多关系密切的朋友
七、社会支持评估（假如有一段时间不能从事家务活动，可以向谁求助？可多选）
*
22.
求助对象
【多选题】
配偶
儿子
儿媳
女儿
女婿
子孙
兄妹
亲戚
邻居
朋友
八、环境评估（选择符合您房屋情况的程度）
*
23.
居住环境符合程度
非常不符合
有点不符合
不知道
有点符合
完全符合
房屋条件差或保养不好
房屋条件差或保养不好
房屋环境不是很舒适
房屋环境不是很舒适
取暖困难
取暖困难
住得不舒服
住得不舒服
不喜欢我居住的社区
不喜欢我居住的社区
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老年人健康与生活状况综合调查问卷
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