202602

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1.
患者姓名：
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2.
患者性别：
男
女
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3.
患者年龄：
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4.
诊治情况
首诊
复诊
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5.
就诊日期：
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6.
手机号码：
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7.
请选择省份城市与地区:
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8.
是否已孕
未孕
已孕
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9.
女性问题【多选题】
月经提前
月经延后
痛经
不痛经
正常
停经
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10.
女性问题，月经周期
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11.
女性问题，行经时间：
2天以内，包含2天
3-7天
8天以上
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12.
女性问题，末次月经日期：
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13.
女性问题，月经量：
量多
量适中
量少
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14.
女性问题，月经色：
较深
正常
较浅
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15.
女性问题，行经伴随症状：（例如：头晕、头痛、疲倦、怕冷、腰痛、便溏，痛经轻、中、重度等）
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16.
女性问题：生育史（例如：无或者有，有孕、产、流产的次数；生产方式剖腹产或顺产次数；其他特殊情况）
17.
女性问题：检验检查报告
点击上传
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18.
是否尝试辅助生殖技术
否
考虑中
尝试中
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19.
体型:
偏瘦
标准
偏胖
肥胖
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20.
身体感觉【多选题】
正常
怕冷
怕热
怕风
忽冷忽热
上身热下身冷
午后潮热
手脚怕冷
肚子冷
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21.
出汗情况【多选题】
正常
日间易出汗
夜间易出汗
几乎不出汗
手脚心出汗明显
五心出汗
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22.
饮食情况：【多选题】
食欲良好
食欲一般
食欲差
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23.
饮水情况【多选题】
正常
饮水多
不喜饮水
喜热饮
喜冷饮
常喝饮料酸奶
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24.
大便情况【多选题】
正常
三次以上
成型
不成型
容易便秘
容易腹泻
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25.
小便情况【多选题】
正常
次数多
次数少
小便色黄
夜尿多
其他
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26.
睡眠情况【多选题】
正常
难入睡
易醒
多梦
其他
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27.
精神状态
正常
容易疲倦
容易兴奋
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28.
病人主述：【多选题】
咽干
口苦
腰痛
脱发
耳鸣
头晕
痤疮
其他
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29.
是否有基础病【多选题】
多囊卵巢
腺肌症
卵巢功能减退
输卵管通而不畅
其他基础病和用药情况
没有
30.
发病时间、起因、病情经过：（首次记录必填）
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31.
面色【多选题】
正常
晦暗
潮红
黧黑
萎黄
苍白
下巴暗
额头暗
面部有斑
唇色淡
唇色暗
下巴有痘
额头有痘
脸颊有痘
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32.
舌诊情况：
点击上传
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33.
脉诊【多选题】
浮
沉
细
弦
其他
34.
中医诊断
35.
证型诊断
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36.
处方
点击上传
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37.
就诊卡号:
38.
针方（穴位名称）
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