学生家庭身体情况调查问卷

本次家庭情况调查结果，仅用于为孩子建立“一生一档”、安排针对性关爱措施以及相应的政策支持。
本问卷收集到的信息将严格保密，请各位家长同学如实填写，感谢您的配合！
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1.
姓名
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2.
性别
男
女
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3.
身份证号
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4.
家庭情况
正常
特殊（家庭经济、家庭关系情况等）
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6.
现在居住的家庭住址（详细到多少组多少号）
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7.
目前和谁一起长期居住
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8.
父母是否在外地打工【最少选择1项】
是，父母其中一方在外打工
是，父母都在外打工
否，父母都在家里
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10.
是否确诊有以下疾病【多选题】
无
哮喘
心脏相关问题（心律不齐、心肌炎、先天性心脏病等）
癫痫
高血压
糖尿病
血液类疾病
其他慢性疾病，请简要说明:
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11.
是否医生明确建议：不能剧烈运动、不能参加跑操、不能上完整体育课
是
否
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12.
是否存在过敏
无过敏
食物过敏(牛奶、鸡蛋、海鲜等）
药物过敏
花粉、尘螨、蚊虫叮咬、消毒剂等环境过敏
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13.
请说明具体的过敏食物或者过敏原
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14.
如果是，哪些活动需要避免:
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15.
是否曾经发生过严重过敏休克/喉头水肿
是
否
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16.
近一年是否做过手术、骨折、韧带损伤等
没有
有
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17.
是否日常需要长期服用药物
否
是
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18.
请说明该药物用于哪方面疾病
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19.
是否有惊厥、晕厥、晕倒史
否
是
*
20.
还有哪些身体、健康方面情况，老师需要知晓，方便在校保护学生的安全，请写在这里
没有可填写“无”
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