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客诉情况调查表
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1.
医院名称
2.
投诉情况属于
【
最少
选择1项】
膨开不全
推送受阻
无法回收
远端锚定不足/支架下移
其他
3.
动脉瘤位于
例：C4、A2、M1
4.
支架哪一段出现膨开不全
【
最少
选择1项】
支架头端
支架中段
支架尾端
5.
膨开不全表现为
完全无法打开呈线状
打开效果不佳
6.
膨开不全在体外测试情况
【
最少
选择1项】
体外完全推出可正常打开
体外不完全推出可正常打开
未尝试体外推出
体外完全推出仍无法打开
体外不完全推出仍无法打开
泡肝素化生理盐水后可打开
术者揉搓或拉伸后可打开
体外推出、浸泡肝素化生理盐水、术者揉搓等措施后仍无法打开
7.
可返回产品包括
【
最少
选择1项】
支架
微导管
输送杆
导入鞘
无产品返回
8.
术中配套使用微导管规格
例：MC-017-155-S（如使用其他品牌，只需填商品名，例如：XT27）
9.
术中配套使用微导管批次
例：MC250301
10.
术者是否第一次使用强易达
是
否
11.
推送受阻分类
从导入鞘进入微导管受阻
在微导管内推送受阻
在微导管头端推出释放受阻
从旧微导管交换至新微导管失败
12.
从导入鞘进入微导管受阻表现为
【
最少
选择1项】
支架完全无法推入微导管内
支架一部分可推入微导管内
支架在连接件处膨开
13.
受阻时支架位于：
具体血管位置如：颈内动脉C1
14.
受阻位置为
血管弯曲段
血管平直段
15.
推送受阻，但是否可以回撤
是
否
未尝试
16.
在微导管内推送受阻或在微导管头端推出释放受阻是否伴有以下情况
【
最少
选择1项】
从导入鞘进入微导管有明显阻力
在微导管内推送有越来越难推的渐进式阻力
在微导管内推送有阻力，但非越来越难推的渐进式阻力
推送过程中阻力突然增加
无以上四种情况
17.
推送受阻在体外测试情况
未尝试体外推送
体外仍无法推送
体外可以推送和回撤
体外可以推送但无法回撤
18.
无法回收是否伴有支架与输送杆分离
是
否
19.
无法回收表现为
支架释放未至50%无法回收至微导管内
支架释放超过50%无法回收至微导管内
支架完全回收至微导管内后无法回撤
其他
20.
远端锚定不足/支架下移发生时，支架已释放百分之多少
例：20%
21.
远端锚定不足/支架下移发生时，支架下移至动脉瘤什么位置
例：瘤颈口近端，未覆盖瘤颈口
22.
其他情况为
请详细说明具体情况
23.
如有额外情况以上未涵盖，请补充
如您有问卷建议也可补充，谢谢
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