问卷一:老年人及家属养老服务需求调查

第一部分：您的基本情况

请问您是?

A. 老年人本人（60岁及以上）

B. 老年人的家属或子女

C. 其他（请说明）

您/您家老人的年龄是?

A. 60-69岁

B. 70-79岁

C. 80岁及以上

您/您家老人的居住情况是?

您/您家老人住在什么类型的小区?

A. 老旧小区（楼房比较旧，没有电梯）如东南小区，科星小区，新科祥园等中关村附近

B. 单位大院/高校家属院（如展春园，地大社区等）

C. 新建商品房小区（较新、有物业）（如万象府等）

D. 混合型社区（什么样的人都有，如五道口华清嘉园、东升等）

您住在小区的哪个位置

靠近小区大门（出入口）

住在小区中间位置

住在小区最深处

不太清楚

您/您家老人目前的身体状况如何?

A. 完全能自理，自己买菜做饭、出门都没问题

B. 基本能自理，但有些事需要搭把手（比如提重物、去医院）

C. 半自理，经常需要人帮忙（比如洗澡、出门必须有人陪）

D. 基本不能自理，离不开人照顾

第二部分:关于社区里的养老服务，您知道多少?（这部分想了解您对社区服务的“知情情况”）

您知道您家附近（走路15分钟内）有没有以下这些地方或服务?（可多选，不知道就选“没见过”）【最少选择1项】

A. 社区养老驿站（专门给老人提供服务的地方）

B. 社区食堂/老年餐桌（可以吃饭的地方）

C. 社区卫生站/医院（看病拿药的地方）

D. 老年大学/活动室（上课、打牌、聊天的地方）

E. 上门服务（有人来家里帮忙打扫、洗澡、护理）

F. 以上都没见过

G. 不太清楚

如果您知道，它们离您家远不远（请根据您的实际感受选择、每行选一个）

	不知道在哪	走路5分钟以内	走路5-10分钟	走路10-15分钟	走路15分钟以上
养老驿站
养老驿站
社区卫生站
社区卫生站
社区食堂/助餐点
社区食堂/助餐点
小区的公告栏
小区的公告栏
小区的中心花园/活动广场
小区的中心花园/活动广场
小区门口
小区门口
老年大学/活动室
老年大学/活动室
便民菜店，超市等
便民菜店，超市等
理发店等其他便民服务设施
理发店等其他便民服务设施

请评价以下信息渠道对您了解社区服务的帮助程度

	没有帮助	帮助不大	一般	有帮助	非常有帮助
社区公告栏
社区公告栏
社区微信群/公众号
社区微信群/公众号
听邻居、朋友聊天
听邻居、朋友聊天
社区工作人员告知
社区工作人员告知

10.

您觉得社区里的公告栏或电子屏幕上的信息，对您有用吗?

A. 很有用，我经常看，能知道新消息

B. 偶尔有用，但信息更新太慢

C. 没什么用，全是广告或通知，看不到养老服务信息

D. 从来不看，因为看不清/看不懂/不知道在哪儿

E. 我们小区的电子屏常年黑着，没开过

11.

如果邻居告诉您一个有用的养老服务信息（比如哪儿可以免费理发），您会怎么做?

A. 很相信，会去试试

B. 半信半疑，先问问子女再决定

C. 不太信，除非是社区工作人员说的

D. 完全不信，怕上当受骗

12.

您知道怎么申请或找到社区里的养老服务吗?（比如去哪儿办、找谁办）

A. 很清楚，知道找谁

B. 大概知道，但不完全清楚

C. 听说过，但不知道具体怎么弄

D. 完全不知道，没人告诉过

13.

您是否看到过该渠道发布的养老服务信息？

	是	否
社区公告栏
社区公告栏
社区电子屏
社区电子屏
社区微信群
社区微信群
社区公众号
社区公众号
邻居口头告知
邻居口头告知
子女告知
子女告知
居委会上门
居委会上门
路过偶然看到
路过偶然看到

14.

您是否主动去查看过该渠道的信息？

	是	否
社区公告栏
社区公告栏
社区电子屏
社区电子屏
社区微信群
社区微信群
社区公众号
社区公众号
主动问邻居
主动问邻居
主动问子女
主动问子女
居委会上门
居委会上门
路过偶然看到
路过偶然看到

第三部分:您用过社区里的养老服务吗?

15.

过去半年，您/您家老人是否使用过以下服务？请您对用过的服务打分。

	没有使用	很不满意	不满意	一般	满意	很满意
A. 助餐服务（去食堂吃或送饭上门）
A. 助餐服务（去食堂吃或送饭上门）
B. 助洁服务（打扫卫生、洗衣服）
B. 助洁服务（打扫卫生、洗衣服）
C. 助医服务（陪看病、拿药、康复理疗）
C. 助医服务（陪看病、拿药、康复理疗）
D. 精神慰藉（陪聊天、心理疏导）
D. 精神慰藉（陪聊天、心理疏导）
E. 日间照料（白天送去托老所）
E. 日间照料（白天送去托老所）
F. 代办服务（帮忙买菜、缴费）
F. 代办服务（帮忙买菜、缴费）

16.

您/您家老人没用过那些社区养老服务的主要原因是什么?（可多选）【多选题】

A. 根本不知道有这些服务

B. 知道有，但不知道去哪儿申请、找谁办

C. 服务点离我家太远，走过去不方便

D. 价格太贵，用不起

E. 服务时间不合适（比如我吃饭的点他们关门了）

F. 不放心服务质量，怕遇到不好的服务人员

G. 自己/老人可以自理，暂时不需要

H. 子女不让用/子女给办了别的

I. 申请手续太麻烦，要填表、要评级

17.

过去半年，您/您家老人具体使用过哪些服务设施呢？（可多选）【多选题】

18.

您/您家老人平均多久去养老驿站？

一周一次以上

一个月1-2次

半年1-2次

一年1-2次

19.

您/您家老人是主动去养老驿站的吗？

我主动去寻找服务或者帮助

不是，社区工作人员要求、别人邀请等

20.

您/您家老人平均多久去社区卫生站？

一周一次以上

一个月1-2次

半年1-2次

一年1-2次

21.

您/您家老人是主动去社区卫生站的吗？

我主动去寻找服务或者帮助

不是，社区工作人员要求、别人邀请等

22.

您/您家老人平均多久去社区食堂/助餐点？

一周一次以上

一个月1-2次

半年1-2次

一年1-2次

23.

您/您家老人是主动去社区食堂/助餐点的吗？

我主动去寻找服务或者帮助

不是，社区工作人员要求、别人邀请等

24.

您/您家老人平均多久去老年大学/活动室？

一周一次以上

一个月1-2次

半年1-2次

一年1-2次

25.

您/您家老人是主动去老年大学/活动室的吗？

我主动去寻找服务或者帮助

不是，社区工作人员要求、别人邀请等

27.

如果您听说过或见过送餐服务，您对送餐方式怎么看?

A. 希望是专门的服务人员送上门

B. 如果是保安或物业人员顺带送，也能接受

C. 不能接受保安送餐，觉得不专业、不放心

D. 没听说过送餐服务

第四部分:您在小区里出门方便吗?（这部分想了解您每天出门会遇到什么困难）

28.

您平时出门的主要目的是什么?（可多选）【最少选择1项】

29.

您在小区里走路或出门时，遇到过以下的麻烦吗？请您评价它们对您出门活动的困扰程度。

	没遇到过	有点困扰	一般	比较困扰	非常困扰
路上停了很多车，走路得绕来绕去
路上停了很多车，走路得绕来绕去
单元门口被车堵住，不好进出
单元门口被车堵住，不好进出
路面不平、有台阶，轮椅不好走
路面不平、有台阶，轮椅不好走
没有坡道，轮椅下不去
没有坡道，轮椅下不去
路灯太暗，晚上看不清路
路灯太暗，晚上看不清路
没有地方坐，走累了没处歇脚
没有地方坐，走累了没处歇脚

30.

如果家里突然有人生病需要叫救护车，您觉得救护车能顺利开到您家楼下吗?

A. 能，小区路很宽

B. 可能有点难，路窄车多

C. 肯定开不进来，得抬出去

D. 没想过这个问题

第五部分:遇到困难找谁帮忙?

31.

如果突然身体不舒服（比如头晕、摔倒），您第一时间会找谁帮忙?

32.

您和小区里的邻居熟悉吗?

完全不熟悉

非常熟悉

33.

您感觉邻居对您的关心程度如何？

完全不关心

非常关心

34.

您和邻居之间互相帮忙(如代收快递、临时照看)的频率?

从不

非常频繁

35.

您和邻居之间交流社区信息(如活动、政策)的频率?

从不

非常频繁

36.

在您认识的人中，谁最常告诉您社区里的新鲜事？（单选）

37.

您希望社区工作人员或志愿者多久上门看看您?

A. 最好每天都来看看

B. 一周一两次就行

C. 有急事能来就行，不用常来

D. 不需要，我自己能行

第六部分:整体评价

38.

您对社区养老服务的服务内容(如种类、项目)满意吗?（1-5分，1=很不满意，5=很满意）

很不满意

很满意

39.

您对社区养老服务的服务人员态度满意吗?（1-5分，1=很不满意，5=很满意）

很不满意

很满意

40.

您对社区养老服务的申请和使用便捷程度满意吗?（1-5分，1=很不满意，5=很满意）

很不满意

很满意

41.

您觉得社区里的养老服务人员（如果有的话）专业吗?（1-5分，1=非常不专业，5=非常专业，如果您没见过养老服务人员，请选0）

没见过养老服务人员

非常专业

43.

您最希望社区能增加或改善哪些服务?（可多选）【多选题】

44.

您在使用手机或智能设备时，遇到过以下哪些困难?（可多选）【多选题】

45.

您对社区养老服务还有什么建议或想说的吗？（可多选，如无建议可不选）【多选题】

46.

您对社区养老服务还有什么建议或想说的吗?（开放题）

问卷结束，感谢您的参与！祝您身体健康！