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社区居家养老服务对老年人孤独感的影响调查问卷
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尊敬的老年朋友：您好！我们正在开展“社区居家养老服务对老年人孤独感的影响”相关研究，旨在了解您参与社区居家养老服务的情况及孤独感状态，为优化养老服务、提升老年生活质量提供参考。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于学术研究，严格保密。请您根据自身实际情况填写，感谢您的支持与配合！
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
*
3.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专
大专及以上
*
4.
婚姻状况
有配偶（含同居）
无配偶（丧偶、离异、未婚）
*
5.
居住状况
与子女同住
与配偶同住
独居
与其他亲属同住
*
6.
月均收入水平（元）
1000以下
1000-2999
3000-5999
6000-9999
10000及以上
*
7.
健康状况（自我评估）
非常好
较好
一般
较差
非常差
*
8.
日常生活自理能力
完全自理（无需他人帮助）
部分自理（部分活动需他人协助）
完全不能自理（全部活动需他人照顾）
*
9.
您是否了解所在社区的居家养老服务（如助餐、助医、文化娱乐、心理慰藉等）？
完全不了解
不太了解
一般
比较了解
非常了解
*
10.
您是否参与过所在社区的居家养老服务？
从未参与
偶尔参与（每月1-2次）
经常参与（每月3-10次）
频繁参与（每月10次以上）
*
11.
您参与的社区居家养老服务类型
【
最少
选择1项】
生活照料类（助餐、助洁、助浴、代购等）
健康医疗类（体检、慢病管理、康复护理、健康讲座等）
文化娱乐类（广场舞、棋牌、书法绘画、兴趣小组等）
心理慰藉类（心理咨询、聊天陪伴、情感疏导等）
智能服务类（智能手机教学、线上服务指导等）
其他
*
12.
您参与社区居家养老服务的主要途径
【
最少
选择1项】
社区工作人员通知
子女/亲属告知
邻居/朋友介绍
自己主动了解
其他
*
13.
您对参与的社区居家养老服务的满意度
非常不满意
不太满意
一般
比较满意
非常满意
*
14.
您认为当前社区居家养老服务存在的主要问题
【
最少
选择1项】
服务种类少
服务质量不高
服务时间不灵活
服务地点不便
收费过高
宣传不到位
工作人员态度不好
无明显问题
其他
*
15.
孤独感状况评估（请根据您近一个月的实际感受进行选择）
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
我常常感到孤独、寂寞
我常常感到孤独、寂寞
我觉得自己与周围的人缺乏联系
我觉得自己与周围的人缺乏联系
我很少有可以倾诉心事的人
我很少有可以倾诉心事的人
我觉得自己在社区中没有归属感
我觉得自己在社区中没有归属感
我的生活缺乏乐趣和陪伴
我的生活缺乏乐趣和陪伴
我很少参与社交活动，觉得无聊
我很少参与社交活动，觉得无聊
我觉得没有人真正关心我的生活状况
我觉得没有人真正关心我的生活状况
即使和他人在一起，我也觉得内心孤单
即使和他人在一起，我也觉得内心孤单
*
16.
您希望社区增加哪些居家养老服务？
【
最少
选择1项】
生活照料类
健康医疗类
文化娱乐类
心理慰藉类
智能服务类
其他
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社区居家养老服务对老年人孤独感的影响调查问卷
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