老年人心理健康与精神慰藉调查问卷

一、基本信息
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1.
您的年龄段：
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁及以上
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2.
您目前的居住情况：
A.与配偶同住
B.与子女/孙辈同住
C.独居
D.居住在养老机构
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3.
您的身体健康状况：
A.良好，无明显慢性病
B.一般，患有1-2种慢性病
C.较差，行动不便
二、心理健康状况
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4.
近一个月，您是否经常感到情绪低落、开心不起来？
A.几乎没有
B.偶尔
C.经常
D.总是
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5.
近一个月，您是否经常感到孤独、没人关心？
A.完全没有
B.偶尔
C.经常
D.一直有
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6.
 您近期是否经常出现以下情况？（可多选）【多选题】
A.对以前喜欢的事失去兴趣
B.睡眠质量差、失眠早醒
C.莫名烦躁、焦虑不安
D.总担心身体、胡思乱想
E.没有以上情况
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7.
您对目前的生活整体满意吗？
A.非常满意
B.基本满意
C.不太满意
D.非常不满意
三、精神慰藉与社会支持
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8.
您与子女、亲人的日常沟通频率：
A.几乎每天联系
B.每周2-3次
C.每月1-2次
D.很少联系
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9.
您平时参与社交、娱乐、兴趣活动的情况：
A.几乎不参加
B.偶尔参加
C.经常参加
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10.
遇到烦心事时，您有人可以倾诉吗？
A.经常有
B.偶尔有
C.几乎没有
四、服务需求与接受意愿
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11.
 当心里不舒服、情绪低落时，您通常会怎么做？
A.向家人朋友倾诉
B.自己忍着、不告诉别人
C.做事情转移注意力
D.不知所措，只能胡思乱想
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12.
 您是否了解社区提供的心理关怀、聊天陪伴、文娱活动等服务？
A.了解并参加过
B.听说过但没参加
C.完全不了解
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13.
如果社区提供免费心理咨询、聊天陪伴、兴趣小组等服务，您愿意参加吗？
A.非常愿意
B.可以试试
C.不愿意
D.无所谓
五、开放性问题
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14.
您觉得现在生活中，最让您感到开心或有精神寄托的事情是什么？
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15.
在精神生活方面，您目前最大的烦恼或困扰是什么？
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16.
 对于子女、社区或社会，您最希望他们多为您做些什么？
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17.
 对于今后的老年生活，您还有什么其他想法或建议？
非常感谢您抽出宝贵时间完成本次问卷，祝您身体健康，生活愉快！
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