新昌县七星中学家访记录表

请根据家访实际情况填写以下信息，带*的为必填项。
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1.
学号
*
2.
学生姓名
*
3.
家庭住址
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4.
家访时间
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5.
受访人
爸爸
妈妈
爷爷奶奶
其它
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6.
学习条件
一般
良好
优质
贫困
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7.
家庭关系
健全
离异
再婚
单亲
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8.
亲子关系
不佳
一般
良好
和睦
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9.
孩子在家里独立完成作业的情况如何？
不好
一般
挺好的
需要借助手机等
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10.
孩子对待作业的态度【多选题】
作业拖拉
先玩后做
遇到难题就放弃
额外做题
非常自觉
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11.
孩子在自我调控方面的能力，能否自己定制学习计划，设定阶段性目标？【多选题】
不太要操心
懒惰
有目标计划
几乎没有自己的规划
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12.
节假日或平时是否在校外或线上辅导学习【多选题】
有
没有
不感兴趣
感觉用处不大
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13.
孩子的睡眠时间和质量是否稳定【多选题】
和学校作息时间差不多
要睡懒觉
过度玩电子产品
睡眠质量高
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14.
在家里，孩子能否有规律完成日常任务【多选题】
帮助父母做家务
能整理自己书桌和卧室
准备上学用品
比较懒惰
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15.
最近孩子在家里的情绪变化特征【多选题】
容易生气
焦虑、退缩
情绪波动较小
情绪波动大
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16.
孩子对自己能力的评价【多选题】
自我要求高
自我要求低
自信阳光
自卑懦弱
很少交流
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17.
与孩子之间的沟通情况
经常沟通
偶尔沟通
不愿沟通
沟通无效
沟通有效
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18.
家访建议和意见
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19.
家长签名
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