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健康体重维持-检前综合问卷
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请如实、完整填写问卷，信息越准确，健康评估越有价值，感谢您的配合
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姓名
*
性别
男
女
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年龄
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电话
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所在科室
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职业
静态/久坐类（如:办公室文员、程序员）
轻度体力类（如:教师、销售、护士）
中度体力类（如:快递员、一般工人、搬运工）
重度体力类（如:建筑工人、矿工、伐木工）
极重度体力类（如:抢险救灾人员、高强度消防员）
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宗教信仰
有
无
*
民族
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文化程度
初中及以下
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
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身高 （单位cm）
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当前的体重（kg）
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每天运动准备投入时间 （也可以碎片化运动时间相加）
30分钟以内
30-60分钟
1-2小时
2小时以上
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直系亲属是否存在肥胖、高血脂、糖尿病等代谢相关问题
是
否
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家族日常饮食、运动习惯是否整体偏向高油高糖、缺乏活动
是
否
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22.具有以下相关情况:
血压正常高值（注:120~139/80~89mmHg）
血脂边缘升高（TC≥5.2且＜6.2；LDL-C≥3.4且＜4.1；TG≥1.7且＜2.3）
糖尿病前期(空腹血糖（FPG）：6.1～6.9 mmol/L、OGTT 口服 75g 葡萄糖后 2 小时血糖：7.8～11.0 mmol/L）、5.7%～6.4%）
高尿酸血症
无上述疾病
*
具有以下相关疾病：
【多选题】
2型糖尿病
血脂异常
高血压
冠状动脉粥样硬化性心脏病
非酒精性脂肪性肝病
多囊卵巢综合征
女性不孕
睡眠呼吸暂停综合征
骨关节炎
痛风
其他（请注明）
*
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具有以下严重疾病：
【多选题】
心肌梗死
心力衰竭
脑卒中
糖尿病慢性并发症（如视网膜病变，肾功能不全）
肝硬化
肥胖相关性癌症
其他（请注明）
*
*
吸烟史
从不吸烟
既往吸烟，已戒
目前吸烟
*
饮酒史
从不饮酒
既往饮酒，已戒
目前饮酒
*
在过去7天中，您有多少天进行了剧烈身体活动（如搬运重物、挖掘、健美操、快速骑自行车等）?
填入活动天数（天）
无剧烈身体活动（若无下一题不用填）
*
在其中的一天里，您通常花多长时间进行剧烈身体活动?
（ ）小时:
（ ）分钟
不清楚/无法确定
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在过去7天中，您有多少天进行了中等强度身体活动（如搬运较轻物品、正常速度骑自行车、双打网球等，不包括步行）?
（ ）天
无中等强度身体活动（若无下一题不用填）
*
开展中等强度活动的单日平均时长:
（ ）小时
（ ）分钟
不清楚/无法确定
*
在过去7天中，您有多少天步行时间不少于10分钟?
（ ）天
无达标步行（若无下一题不用填）
*
达标步行日的单日平均步行时长:
（ ）小时
（ ）分钟
不清楚/无法确定
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在过去7天中，您在一个工作日通常坐着的时间是多少?（包括工作、学习和休闲时坐着的时间）
（ ）小时
（ ）分钟
不清楚/无法确定
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健康体重维持-检前综合问卷
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