SCOPA‑AUT 帕金森病
自主神经功能量表[20260525]

大家好！
       本问卷用于了解您在服用美美多前 1 个月内的自主神经相关症状，所有信息仅用于科研分析，我们将严格保密。请您根据自身真实情况填写，每题仅可选择 1 个最符合的选项；评分标准：0 = 从不，1 = 有时，2 = 时常，3 = 频繁；若您的年龄超过 70 周岁，系统将自动跳过生殖功能相关题目，无需您手动填写；本量表仅为辅助评估工具，不能单独作为疾病诊断依据。
*
1.
您的姓名
一、、美美多前胃肠道症状
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2.
吞咽困难或呛咳？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
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3.
流涎（口水多、不自觉流出）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
4.
食物卡在喉咙难咽下？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
5.
吃饭很快就饱（早饱）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
6.
便秘（每周排便≤2 次）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
7.
排便费力（需用力）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
8.
大便失禁？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
二、、美美多前泌尿系统症状
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9.
尿急（憋不住尿、需匆忙如厕）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
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10.
尿频（日间排尿次数明显增多）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
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11.
夜尿（夜间起床排尿≥2 次）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
12.
排尿困难（尿等待、尿线细、无力）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
13.
尿失禁（不自主漏尿）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
14.
排尿后仍有尿不尽感？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
三、、美美多前心血管症状
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15.
站立时头晕、眼花、眼前发黑或头脑不清？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
16.
久站后头晕不适？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
17.
体位变化（如卧→站）时心慌、心悸？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
四、、美美多前体温调节症状
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18.
白天过度出汗（多汗、自汗）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
19.
夜间盗汗（睡着出汗、醒后止）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
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20.
对冷热异常敏感（怕热 / 怕冷明显）？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
21.
面部或上半身阵发性潮红发热？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
五、美美多前瞳孔运动症状
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22.
光线变化时视物模糊、怕光或瞳孔调节异常？
1=从不
2=有时
3=时常
4=频繁
*
23.
您今年是否70周岁以上？
仅可填写数字
是（请填写实际年龄，会自动跳题）
否（请填写实际年龄，继续往下做题）
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24.
您的性别
男
女
六、美美多前性功能症状（PD帕金森专用）
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34.
您目前是否开始服用美美多？
如果“是”，请填写您目前是服用美美多第几天？
是
请填写目前是服用美美多第几天？
否
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35.
您觉得服用美美多后，以下哪些获得改善？（请在对应选项后的空格内具体填写是在服用美美多第几周时感受到）【最少选择1项】
吞咽困难或呛咳
流涎（口水多、不自觉流出）
便秘
尿频、尿急、尿不尽，排尿困难、尿失禁
站立时头晕、眼花、眼前发黑或头脑不清，不能久站
体位性低血压
过度出汗（多汗、自汗）
光线变化时视物模糊、怕光或瞳孔调节异常
其他
请填写具体的内容
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36.
请问您在服用美美多后是否有感受到生殖功能相关的改善？
如果“是”，请填写您目前是服用美美多第几天？
是
否
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