| 自己可以做 | 有些困难 | 需 要 帮 助 | 完全无法做 | 从未做过 |
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| 做饭（准备食物原料、生火做饭或加热餐食至食用， 口味与先前没有差异） |
做饭（准备食物原料、生火做饭或加热餐食至食用， 口味与先前没有差异） | | | | | |
| 穿脱衣服 |
穿脱衣服 | | | | | |
| 洗漱 |
洗漱 | | | | | |
| 上下床、坐下或站起 |
上下床、坐下或站起 | | | | | |
| 室内走动 |
室内走动 | | | | | |
| 上厕所（定时定点上厕所，独立前往卫生间，全程 自我完成，不需要帮助擦拭，可以自己提裤整理） |
上厕所（定时定点上厕所，独立前往卫生间，全程 自我完成，不需要帮助擦拭，可以自己提裤整理） | | | | | |
| 上下楼梯 |
上下楼梯 | | | | | |
| 洗澡 |
洗澡 | | | | | |
| 自己搭乘公共汽车（知道乘哪一路车去目的地，什 么时候上下车并达到目的地） |
自己搭乘公共汽车（知道乘哪一路车去目的地，什 么时候上下车并达到目的地） | | | | | |
| 在住所附近活动 |
在住所附近活动 | | | | | |
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| 自己可以做 | 有些困难 | 需 要 帮 助 | 完全无法做 | 从未做过 |
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| 吃饭 |
吃饭 | | | | | |
| 吃药（能记住按时服药，并能服用正确的药） |
吃药（能记住按时服药，并能服用正确的药） | | | | | |
| 一般轻家务（扫地、擦桌子等） |
一般轻家务（扫地、擦桌子等） | | | | | |
| 较重家务（擦地擦窗、搬东西等） |
较重家务（擦地擦窗、搬东西等） | | | | | |
| 洗自己的衣服 |
洗自己的衣服 | | | | | |
| 剪脚趾甲 |
剪脚趾甲 | | | | | |
| 购物（了解购物清单需求、独立挑选想买的东西、 控制预算和实际金额、结账） |
购物（了解购物清单需求、独立挑选想买的东西、 控制预算和实际金额、结账） | | | | | |
| 能拨号使用电话（操作电话查询、寻找联系人和 拨打电话号码、结束后挂断电话等） |
能拨号使用电话（操作电话查询、寻找联系人和 拨打电话号码、结束后挂断电话等） | | | | | |
| 管理个人钱财（完成自己的日常采购、记账、付 款、找零、去银行存取款等） |
管理个人钱财（完成自己的日常采购、记账、付 款、找零、去银行存取款等） | | | | | |
| 独自在家（能独自在家待一天） |
独自在家（能独自在家待一天） | | | | | |
