学生家庭情况调查表

您好！为全面了解学生的家庭基本情况，以便提供更精准的帮助和支持，我们特组织本次调查。请您根据实际情况如实填写，所有信息将严格保密。感谢您的配合！
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1.
填表日期
一、学生基本信息
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2.
姓名
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3.
性别
男
女
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4.
出生年月
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5.
送教单位
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6.
身份证号
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7.
民族
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8.
政治面貌
共青团员
群众
其他
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9.
毕业／现就读学校
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10.
最高学历
初中
高中／中职
其他
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11.
健康状况
良好
一般
有既往病史
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13.
是否有过敏史／特殊体质
无
有
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15.
现居住地址
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16.
常住联系电话
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17.
紧急联系人
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18.
与紧急联系人关系
二、家庭基本情况
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19.
家庭人口总数
请填写阿拉伯数字
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20.
家庭主要经济来源
务工
务农
个体经营
企事业职工
低保
残疾补助
其他
三、监护人信息（必填）
（一）第一监护人
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21.
第一监护人姓名
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22.
第一监护人年龄
请填写阿拉伯数字
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23.
第一监护人与学生关系
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24.
第一监护人工作单位及职务
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25.
第一监护人联系电话
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26.
第一监护人文化程度
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27.
第一监护人常年是否在家
是
否
（二）第二监护人（若无则填“无”）
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29.
第二监护人姓名
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30.
第二监护人年龄
请填写阿拉伯数字
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31.
第二监护人与学生关系
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32.
第二监护人工作单位及职务
*
33.
第二监护人联系电话
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34.
第二监护人文化程度
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35.
第二监护人常年是否在家
是
否
四、家庭结构与成长环境
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37.
家庭结构
双亲家庭
单亲家庭
离异家庭
重组家庭
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38.
特殊家庭情况
隔代抚养
孤儿
其他
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39.
学生主要由谁抚养教育
父母
祖辈
其他亲属
社会机构
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40.
学生是否存在留守经历
无
有
五、家庭困难与资助情况
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42.
是否属于以下困难类型【多选题】
建档立卡脱贫家庭
低保家庭
特困供养
残疾学生
残疾家庭
孤儿
事实无人抚养儿童
受灾家庭
其他困难
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43.
是否已享受相关补助
是
否
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44.
填表人
问卷星提供技术支持
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