南埔村老年人养老服务需求与现状调查问卷

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1. 您的年龄:
45-55岁
55-65岁
65-75岁
75岁及以上
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2. 您的性别:
男
女
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3. 您目前主要的居住状态是:
独自一人居住
与配偶/伴侣同住
与其他亲属（如兄弟姐妹、侄子侄女等）同住
其他（请说明:）
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4. 您目前的婚姻状况:
已婚（配偶健在）
丧偶
离异
未婚
其他（请说明:）
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5. 您是否有子女?
有子女（请跳至第5a题）
无子女（请跳至第6题）
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5a. (如果有子女) 子女居住情况:
都居住在本村或附近（步行/短车程可达）
部分在本村/附近，部分在外地
全部居住在外地（如市区、外省、国外）
其他（请说明:）
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5b. (如果有子女) 子女看望或联系您的频率大约是？
每天或几乎每天
每周几次
每周一次
每月几次
每月一次或更少
很少或基本不联系
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6. 除了子女和配偶（如有），您平时主要和哪些人交往或联系?（可多选）【多选题】
兄弟姐妹
其他亲戚（如侄子侄女、外甥外甥女等）
邻居
老朋友/老同事
村干部/社区工作人员
宗教团体/庙宇人员
很少或基本不与人交往
其他（请说明:）
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7. 您是否有固定的、在紧急情况下能及时赶来帮助您的人?
有（请说明是谁:________，如邻居、亲戚、朋友等）
没有
不确定
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8. 您觉得您目前的身体健康状况总体如何?
非常好
比较好
一般
不太好
很不好
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9. 您是否有需要长期服药或管理的慢性疾病?（如高血压、糖尿病、关节炎、心脏病等）*
有（请列出主要的1-2种:）
没有
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10. 在日常生活中，您觉得以下哪些方面存在困难?（可多选）【多选题】
做饭/买菜
打扫卫生/整理家务
洗衣晾晒
洗澡/个人卫生
上厕所（尤其夜间）
上下床/起身坐下
在屋内走动
出门走动（如散步、串门）
无特别困难
其他（请说明:）
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11.在就医方面，您觉得以下哪些方面对您来说存在困难【多选题】
取药步骤繁杂
不懂得如何去医院挂号
找不到医院科室
听不懂医生的话
其他
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您是否希望有志愿者提供以下医疗服务?（可多选）

【多选题】
陪同就诊
健康档案建立
用药提醒
线上健康咨询
其它
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您对 “银龄课堂” 智能教学的期待是:（可多选）

【多选题】
学习手机拍照
使用微信聊天
线上购物
预约挂号
其它
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以下哪些活动会让您感到开心?（可多选）【多选题】
文艺表演
读书分享会
与他人交谈
戏曲交谈会
健康讲座
其它
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您是否愿意接受志愿者每月上门服务?
非常愿意
可以接受
暂时不需要​
（若接受，希望服务内容包括:）
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您对 “银龄课堂” 智能教学的期待是:（可多选）

学习手机拍照
使用微信聊天
线上购物
预约挂号
其它
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除了以上问题，您还想希望获得拿一些帮助以及您有什么建议可以写在下列空格
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