新生儿(早产儿)喂养/照护信息调查问卷

尊敬的妈妈:

您好!恭喜您顺利分娩!我们为了使新生儿(早产儿)能够得到更好的营养与照护而开展此项临床调查研究,非常感谢您参加此项调研,此问卷分为三个部分,是为了了解您的一般情况,用时2~3分钟,请您认真填写每项内容,勿缺项,缺项,衷心感谢您的合作,我们对您提供的资料完全保密。

第一部分:一般情况
*
1.
姓名
*
2.
身高
*
3.
孕前体重
*
4.
教育程度
高中/中专及以下
大专
本科及以上
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5.
婚姻状态
未婚
已婚
离异或丧偶
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6.
就业情况
在职
家庭主妇/失业
待业
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7.
家庭人均年收入(元)
<5000
5000~10000
>10000
*
8.
医疗保险类型
生育保险
公费医疗
居民医保
农村合作医疗
商业医疗保险
自费
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9.
分娩日期
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10.
分娩方式
阴道分娩
剖宫产分娩
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11.
分娩时孕周
*
12.
新生儿性别
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13.
母婴情况
母婴同室
母婴分离
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