金天格-SF36（3月随访）

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1、给您的整体健康状况评分1-5分:
1分
2分
3分
4分
5分
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2、跟1年以前比您觉得自己的健康状况是:
好多了
好一些
差不多
差一些
差多了
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3a.您是否因为健康状况限制了重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3b.您是否因为健康状况限制了中度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3c.您是否因为健康状况限制了轻度活动。手提日用品。如买菜、购物等:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3d.您是否因为健康状况限制了爬多层楼梯:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3e.您是否因为健康状况限制了爬一层楼梯:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3f.您是否因为健康状况限制了弯腰、屈膝、下蹲:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3g.您是否因为健康状况限制了步行1500米以上的路程:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3h.您是否因为健康状况限制了步行1000米的路程:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3i.您是否因为健康状况限制了步行100 米的路程:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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3j.您是否因为健康状况限制了自己洗澡、穿衣:
①限制很大
②有些限制
③毫无限制
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4a.在过去1月里，因为身体健康的原因而减少了工作或其他活动时间:
①是
②不是
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4b.在过去1月里，因为身体健康的原因而使得本来想要做的事情只能完成一部分:
①是
②不是
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4c.在过去1月里，因为身体健康的原因而使得想要干的工作或活动种类受到限制:
①是
②不是
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4d.在过去1月里，因为身体健康的原因而使得完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力):
①是
②不是
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5a.在过去1月里，您的工作和日常活动有无因为情绪原因(如压抑或忧虑)，而减少了工作或活动时间:
①是
②不是
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5b.在过去1月里，您的工作和日常活动有无因为情绪原因(如压抑或忧虑)，使本来想要做的事情只能完成一部分:
①是
②不是
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5c.在过去1月里，您的工作和日常活动有无因为情绪原因(如压抑或忧虑)，导致干事情不如平时仔细:
①是
②不是
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6、在过去1月里，您因为健康或情绪问题在多大程度上影响了您的正常社会交往?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
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7、在过去1月里，您有身体疼痛吗?
①完全没有
②很轻微
③轻微
④中度
⑤严重
⑥很严重
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8、在过去1月里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗?
①完全没有影响
②有一点影响
③中等影响
④影响很大
⑤影响非常大
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9a.过去1月里，您觉得生活充实:
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9b.过去1月里，您是一个敏感的人:
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9c.过去1月里，您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来:
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9d.过去1月里，您的心理很平静
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9e.过去1月里，您做事精力充沛:
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9f.过去1月里，您的情绪低落:
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9g.过去1月里，您觉得筋疲力尽:
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9h.过去1月里，您是个快乐的人
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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9i.过去1月里，您感觉厌烦
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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10.过去1月里，健康影响了您的社会活动(如走亲访友):
①没有这种感觉
②小部分时间
③一部分时间
④比较多时间
⑤大部分时间
⑥所有的时间
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11a.您是否觉得自己好象比别人容易生病:
①完全是这样
②常常这样认为
③不能肯定
④很少这样认为
⑤完全不觉得
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11b.您是否觉得自己好象跟别人一样健康
①完全是这样
②常常这样认为
③不能肯定
④很少这样认为
⑤完全不觉得
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11c.您是否认为自己的健康状况正在变坏
①完全是这样
②常常这样认为
③不能肯定
④很少这样认为
⑤完全不觉得
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11d.您是否认为自己的健康状况非常好
①完全是这样
②常常这样认为
③不能肯定
④很少这样认为
⑤完全不觉得
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