小学生心理健康档案问卷调查

问卷仅限学校心理辅导室存档使用，所有信息严格保密，请各位家长如实填写。
1.
学生姓名:*
2.
班级:*
*
3.
性别:
男
女
4.
出生日期:年月日*
5.
家庭住址:*
6.
父亲姓名: 联系方式:*
7.
母亲姓名: 联系方式:*
*
8.
孩子是否被医院诊断为以下疾病?（可多选）【多选题】
无
孤独症谱系障碍
多动症（ADHD）
感统失调
智力障碍
发育迟缓
听力障碍
视力障碍
脑瘫
其他:
*
9.
孩子是否存在长期服用药物的情况?
是，服用原因及药物:
否
*
10.
家庭氛围类型:
权威型
民主型
放任型
其他:
*
11.
亲子关系:
亲密
一般
疏远
冲突频繁
*
12.
是否属于以下家庭类型?（可多选）【最少选择1项】
父母离异家庭
留守儿童（主要监护人非父母）
困难家庭（已列入资助系统）
重大变故家庭（如父母重病/去世/失踪/服刑等）
无
*
13.
孩子是否存在以下几种情况”?（可多选）【最少选择1项】
精神疾病
严重心理问题（如焦虑、抑郁等）
明显性格偏差（如极端内向/攻击性强等）
严重网络成瘾
严重亲子关系不良
无
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