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社区食品安全事故个案调查问卷
含AI生成内容
录音中...
您好！感谢您参与本次社区食品安全事故个案调查。本问卷旨在收集您的相关信息，以便我们更好地了解事故情况。请您根据实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
*
1.
被调查对象类别
疑似病例
可能病例
确诊病例
非病例
*
2.
姓名
*
3.
性别
男性
女性
*
4.
出生日期
请选择您的出生年月日
*
5.
职业
请填写您的具体职业
*
6.
家庭住址
*
7.
电话
*
8.
从病例定义中起始时间至调查之日是否出现腹泻、腹痛、恶心、呕吐、发热、头痛、头晕等任何不适症状
是
否
9.
发病时间
*
请填写发病的月、日、时，如不能确定几时，可注明上午、下午、上半夜、下半夜。格式：____月____日____（时段/具体时间）
*
10.
首发症状
请填写您出现的第一个症状
*
11.
是否有以下症状
有
无
不确定
腹泻
腹泻
腹痛
腹痛
恶心
恶心
呕吐
呕吐
发热
发热
头痛
头痛
*
12.
症状详情
腹泻次数（次/天）
腹泻次数（次/天）
腹泻持续时间（天）
腹泻持续时间（天）
腹痛次数（次/天）
腹痛次数（次/天）
腹痛持续时间（天）
腹痛持续时间（天）
恶心次数（次/天）
恶心次数（次/天）
恶心持续时间（天）
恶心持续时间（天）
呕吐次数（次/天）
呕吐次数（次/天）
呕吐持续时间（天）
呕吐持续时间（天）
发热次数（次/天）
发热次数（次/天）
发热持续时间（天）
发热持续时间（天）
头痛次数（次/天）
头痛次数（次/天）
头痛持续时间（天）
头痛持续时间（天）
*
13.
其他症状
如有上述未列出的症状，请详细注明
*
14.
是否就诊
否
是
*
15.
就诊类型
门诊
急诊
住院
*
16.
住院天数
请填写住院的天数
*
17.
是否采样
否
是
18.
采样信息
*
请填写采样的月、日、时、样本名称、检验指标及检验结果。格式：____月____日____时，样本名称：____，检验指标：____，检验结果：____
19.
医院诊断及用药情况
*
请填写医院诊断结果、医院用药名称及药物治疗效果。格式：医院诊断：____，医院用药：____，药物治疗效果：____
*
20.
是否自行服药
否
是
*
21.
自行服药名称
请填写自行服用药物的名称
饮食暴露信息
*
22.
发病前3天进餐情况及同餐者情况
发病前1天早餐进餐地点
发病前1天早餐进餐地点
发病前1天早餐食物名称
发病前1天早餐食物名称
发病前1天早餐共同餐者人数
发病前1天早餐共同餐者人数
发病前1天早餐同餐者发病人数
发病前1天早餐同餐者发病人数
发病前1天中餐进餐地点
发病前1天中餐进餐地点
发病前1天中餐食物名称
发病前1天中餐食物名称
发病前1天中餐共同餐者人数
发病前1天中餐共同餐者人数
发病前1天中餐同餐者发病人数
发病前1天中餐同餐者发病人数
发病前1天晚餐进餐地点
发病前1天晚餐进餐地点
发病前1天晚餐食物名称
发病前1天晚餐食物名称
发病前1天晚餐共同餐者人数
发病前1天晚餐共同餐者人数
发病前1天晚餐同餐者发病人数
发病前1天晚餐同餐者发病人数
发病前2天早餐进餐地点
发病前2天早餐进餐地点
发病前2天早餐食物名称
发病前2天早餐食物名称
发病前2天早餐共同餐者人数
发病前2天早餐共同餐者人数
发病前2天早餐同餐者发病人数
发病前2天早餐同餐者发病人数
发病前2天中餐进餐地点
发病前2天中餐进餐地点
发病前2天中餐食物名称
发病前2天中餐食物名称
发病前2天中餐共同餐者人数
发病前2天中餐共同餐者人数
发病前2天中餐同餐者发病人数
发病前2天中餐同餐者发病人数
发病前2天晚餐进餐地点
发病前2天晚餐进餐地点
发病前2天晚餐食物名称
发病前2天晚餐食物名称
发病前2天晚餐共同餐者人数
发病前2天晚餐共同餐者人数
发病前2天晚餐同餐者发病人数
发病前2天晚餐同餐者发病人数
发病前3天早餐进餐地点
发病前3天早餐进餐地点
发病前3天早餐食物名称
发病前3天早餐食物名称
发病前3天早餐共同餐者人数
发病前3天早餐共同餐者人数
发病前3天早餐同餐者发病人数
发病前3天早餐同餐者发病人数
发病前3天中餐进餐地点
发病前3天中餐进餐地点
发病前3天中餐食物名称
发病前3天中餐食物名称
发病前3天中餐共同餐者人数
发病前3天中餐共同餐者人数
发病前3天中餐同餐者发病人数
发病前3天中餐同餐者发病人数
发病前3天晚餐进餐地点
发病前3天晚餐进餐地点
发病前3天晚餐食物名称
发病前3天晚餐食物名称
发病前3天晚餐共同餐者人数
发病前3天晚餐共同餐者人数
发病前3天晚餐同餐者发病人数
发病前3天晚餐同餐者发病人数
23.
可能造成发病的餐次及食品名称
*
请填写您认为可能造成发病的餐次序号和食品名称。格式：餐次：____，食品名称：____
其他可疑暴露信息
*
24.
发病前是否与已知病例接触
无
有
*
25.
已知病例接触信息
姓名
姓名
地址
地址
联系电话
联系电话
接触时间
接触时间
*
26.
发病前是否有外出史
无
有
27.
外出史信息
*
请填写外出时间和地点。格式：外出时间：____年____月____日，地点：____
*
28.
发病前是否参加了某项或多项集体活动
否
是
*
29.
集体活动信息
供餐方式请填写：1围餐、2自助餐、3外送、4自带、5其他（注明）
活动名称
活动名称
活动时间
活动时间
活动地点
活动地点
参加人数
参加人数
参加者中病例人数
参加者中病例人数
供餐方式
供餐方式
*
30.
发病前是否有特殊机构到访史
无
有
*
31.
特殊机构到访情况
是
否
不知道
医疗机构
医疗机构
看护机构
看护机构
托幼机构
托幼机构
学校
学校
食品生产加工机构
食品生产加工机构
其他
其他
*
32.
其他特殊机构情况
如选择其他机构，请注明有关情况
*
33.
是否饲养宠物和家禽畜
否
是
*
34.
饲养动物名称
请填写饲养的动物名称
*
35.
发病前一周饮用水来源
否
是
市政供水
市政供水
自备井水
自备井水
未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水
未经处理的河水、池塘水、湖水、山泉水
瓶装水
瓶装水
*
36.
市政供水处理方式
烧水
生水
*
37.
自备井水处理方式
烧水
生水
*
38.
瓶装水品牌
请填写瓶装水的品牌
*
39.
近期当地的特殊情况
如集中灭四害、农田喷洒农药等，请详细说明
*
40.
近期免疫接种情况
无
有
*
41.
免疫接种详情
如有近期免疫接种，请填写接种的疫苗名称等详情
*
42.
是否还有其他经口接触
无
有
*
43.
其他经口接触（如成人吸烟、儿童吮指、咬奶嘴等
如成人吸烟，儿童吮指、咬奶嘴等，请详细说明
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社区食品安全事故个案调查问卷
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