留守儿童需求状况调查问卷

亲爱的同学：
       你好！本次问卷旨在了解留守儿童的真实生活、心理与成长需求，所有数据匿名填写、严格保密，仅用于青少年社会工作专业服务设计，答案无对错之分，请你根据自身实际情况如实选择，感谢你的配合！

问卷说明
       本问卷共21题，前20题为单选题，请选择最符合你的一项，第21题为选填开放题。
一、基本信息（共 4 题）
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1.
你的性别
A. 男
B. 女
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2.
 你的年龄
A. 10 岁以下
B. 10-13 岁
C. 14-17岁
D. 18岁及以上
*
3.
你目前就读阶段
A. 小学
B. 初中
C. 普通高中及中专
D. 大学本科及大专
E. 其他
*
4.
你父母外出务工情况
A. 父母双方均长期在外务工
B. 仅父亲长期在外务工
C. 仅母亲长期在外务工
D. 父母一方在家，一方偶尔外出务工
E. 父母均在家，无外出务工情况
二、生理与生活需求（共 4 题）
*
5.
 你日常饮食是否规律、营养充足
A. 非常规律充足
B. 比较规律充足
C. 一般
D. 不太规律充足
E. 很不规律充足
*
6.
你的日常睡眠质量
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 很差
*
7.
生病时你能否得到及时照顾与就医
A. 完全可以
B. 基本可以
C. 一般
D. 不太能
E. 很难得到照顾
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8.
你的衣物、学习用品、日常生活用品是否充足
A. 非常充足
B. 比较充足
C. 一般
D. 不太充足
E. 很不充足
三、心理与情感需求（共 6 题）
*
9.
 你与父母的联系频率
A. 每天联系
B. 每周 2-3 次
C. 每周 1 次
D. 每月 1-2 次
E. 很少或几乎不联系
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10.
 与父母沟通交流时，你的感受是
A. 非常温暖安心
B. 比较安心
C. 一般
D. 不太安心
E. 孤独或不愿沟通
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11.
你与监护人（祖辈 / 其他亲属）的关系如何
A. 非常好
B. 比较好
C. 一般
D. 不太好
E. 很不好
*
12.
你是否经常感到孤独、想家或情绪低落
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
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13.
遇到烦恼或压力时，你最常选择的方式是
A. 向父母倾诉
B. 向老师倾诉
C. 向同学朋友倾诉
D. 向监护人倾诉
E. 自己承受，不告诉他人
*
14.
你希望获得哪类心理情感支持
A. 情绪疏导
B. 压力缓解
C. 自信心提升
D. 亲情沟通指导
E. 其他
四、社会与成长需求（共 6 题）
*
15.
你与同学、同伴的日常相处情况
A. 非常融洽，朋友很多
B. 比较融洽，有稳定的好朋友
C. 一般
D. 朋友较少，不太合群
E. 难以融入同伴群体
*
16.
你愿意参加学校或社区组织的集体活动吗
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不太愿意
E. 完全不愿意
*
17.
你最需要的学习方面支持是
A. 日常作业辅导
B. 学习方法指导
C. 兴趣爱好培养
D. 升学规划指导
E. 其他支持
*
18.
 你最想参与的课外活动类型是
A. 体育运动类
B. 文艺兴趣类
C. 手工实践类
D. 安全教育类
E. 其他类型
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19.
你最需要的安全相关支持是
A. 上下学安全指导
B. 网络安全与防诈骗教育
C. 防溺水、防火等生活安全教育
D. 人际冲突处理与自我保护
E. 其他安全相关支持
*
20.
 你最希望获得的社会支持是
A. 日常陪伴与关爱
B. 亲情联结沟通指导
C. 志愿者结对帮扶
D. 兴趣与技能培训
E. 其他社会支持
五、开放题（填空题，1 题，可选填）
*
21.
你最希望得到的帮助或内心的小愿望是什么？
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