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胃肠道症状病例个案调查表
录音中...
本问卷为区疾控中心设计并发布，目的旨在于调查本次事件的可能感染来源和传播方式，分析可能存在的危险因素，采取有效措施尽快控制疫情。因此，特邀请您如实填写以下调查问卷内容。您所填写的问卷内容，我中心将严格保密，请您放心！
一、基本情况
*
1.
患者姓名：
*
2.
性别：
男
女
*
3.
年龄（周岁）：
（最大值120）
*
4.
工作单位：
*
5.
部门（格式：装配部）
*
6.
职业：
领班
焊工
铆工
打磨工
其他
*
7.
是否在公司宿舍居住
是
否
*
8.
公司宿舍号（格式：6栋101）
*
9.
联系电话：
二、发病及就诊情况
*
10.
是否发病：
是
否
*
11.
首发症状（描述，如腹泻、呕吐等）：
*
12.
首发症状发生日期：
13.
首发症状发生时间（24小时制）：
小时
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
时
*
*
14.
是否就诊
是
否
*
15.
治疗情况：
门诊治疗
住院治疗
自行用药
未治疗
*
16.
病情：
现症病例
痊愈
三、临床表现（首发症状描述）
*
17.
发热
有
无
*
18.
发热最高体温（单位/℃）
（从37到43）
*
19.
恶心
有
无
*
20.
呕吐
有
无
*
21.
呕吐最多几次/天
*
22.
腹泻
有
无
*
23.
腹泻最多几次/天
*
24.
腹胀
有
无
*
25.
腹痛
有
无
*
26.
全身酸痛
有
无
*
27.
头痛
有
无
*
28.
头晕
有
无
*
29.
乏力
有
无
30.
其他症状
四、流行病学调查
*
31.
发病前72小时是否接触同类病人？
有
无
*
32.
接触方式
同吃
同住
同活动
*
33.
最后接触日期
34.
最后接触时间：
小时
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
：
分钟
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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16
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18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
*
*
35.
有无短距离暴露过患者呕吐物或粪便（一米内）？
有
无
36.
其他暴露/接触情况：
*
37.
宿舍或家庭发病情况（不含本人）
宿舍/家庭同住人数（不含患者本人，单位/人）
宿舍/家庭同住人数（不含患者本人，单位/人）
发病人数（不含患者本人，单位/人）
发病人数（不含患者本人，单位/人）
*
38.
4月24日晚餐是否在公司食堂就餐
是
否
*
39.
4月24日晚餐就餐地点
*
40.
4月24日晚餐进食菜谱
【多选题】
萝卜干黄豆焖猪脚
辣椒炒瘦肉
辣椒焖鸡翅尖
红烧茄子
清炒红薯叶
清炒水白菜
白米饭
猪杂汤河粉面米粉
黄花菜瘦肉汤
其他
*
41.
4月24日中餐是否在公司食堂就餐
是
否
*
42.
4月24日中餐就餐地点
*
43.
4月24日中餐进食菜谱
【多选题】
洋葱炒五花肉
烧鸭（炒熟）
辣椒洋葱炒猪肝
清炒苦瓜
清炒油麦菜
清炒白菜
白米饭
紫菜蛋花汤
猪杂汤河粉面米粉
其他
*
44.
4月24日早餐是否在食堂就餐
是
否
*
45.
4月24日早餐就餐地点
*
46.
4月24日早餐进食菜谱
【多选题】
半成品面包
鸡蛋
炒（干）米粉
白粥
油条
麻球
猪杂汤河粉面米粉
其他
*
47.
4月23日晚餐是否在食堂就餐
是
否
*
48.
4月23日晚餐就餐地点
*
49.
4月23日晚餐进食菜谱
【多选题】
辣椒炒瘦肉
芹菜炒肉卷
青椒炒鸡蛋
海带瘦肉汤
白米饭
猪杂汤河粉面米粉
其他
*
50.
4月23日中餐是否在食堂就餐
是
否
*
51.
4月23日中餐就餐地点
*
52.
4月23日中餐进食菜谱
【多选题】
凉拌猪头肉
进食数量（克）：
一个鸡蛋的体积 ≈ 50-60克猪头肉。
一副扑克牌的大小与厚度 ≈ 80-100克猪头肉。
成人女性一个拳头的体积 ≈ 120-150克猪头肉
冬瓜焖鸭
芹菜炒香干
白米饭
猪杂汤河粉面米粉
清炒芥菜
包菜
菜花
紫菜蛋花汤
其他
*
53.
4月23日早餐是否在食堂就餐
是
否
*
54.
4月23日早餐就餐地点
*
55.
4月23日早餐进食菜谱
【多选题】
半成品面包
鸡蛋
炒（干）米粉
白粥
油条
麻球
猪杂汤河粉面米粉
其他
*
56.
4月22日晚餐是否在食堂就餐
是
否
*
57.
4月22日晚餐就餐地点
*
58.
4月22日晚餐进食菜谱
【多选题】
清蒸海鱼
青椒炒瘦肉
炸鸡翅
海带瘦肉汤
白米饭
猪杂汤河粉面米粉
*
59.
4月22日中餐是否在食堂就餐
是
否
*
60.
4月22日中餐就餐地点
*
61.
4月22日中餐进食菜谱
【多选题】
萝卜焖牛杂
青椒五花肉
炸鸡米花
炒青菜
白米饭
紫菜蛋花汤
猪杂汤河粉面米粉
其他
*
62.
4月22日早餐是否在食堂就餐
是
否
*
63.
4月22日早餐就餐地点
*
64.
4月22日早餐进食菜谱
【多选题】
半成品面包
鸡蛋
炒（干）米粉
白粥
油条
麻球
猪杂汤河粉面米粉
其他
*
65.
饮水史1：发病前72小时内是否喝生水？
是
否
*
66.
饮水史2：生活用水来源？
【多选题】
自来水
井水
河水
泉水
开水
桶装水
瓶装水
其他
*
67.
近3日是否有额外加餐、自带食物或饮料
有
无
*
68.
具体额外加餐的日期、餐次和食物（格式：7月1日午餐外卖蛋糕）
评价对象得分
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