社区养老服务需求综合调查问卷

尊敬的社区老年朋友：您好！为了解您对社区养老服务的需求，以便更好地规划和提供社区养老服务，我们特组织本次问卷调查。您的回答对我们至关重要，请根据您的实际情况和真实感受填写。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
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4.
您的居住情况【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
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5.
您的健康状况
良好
一般
有慢性病
有重大疾病
失能/半失能
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6.
主要经济来源【多选题】
退休金
养老金
子女赡养
政府补贴
劳动收入
其他
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7.
您日常生活中是否有以下困难【多选题】
行走不便
视力障碍
听力障碍
语言表达困难
记忆力减退
自理能力不足（如穿衣、洗澡、吃饭）
无人陪伴感到孤独
其他
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8.
您对以下养老服务的需求迫切程度如何
非常迫切比较迫切一般不太迫切不迫切
日间照料服务
日间照料服务
上门诊疗与陪同就医服务
上门诊疗与陪同就医服务
家政清洁与送餐服务
家政清洁与送餐服务
代购代办服务
代购代办服务
康复理疗服务
康复理疗服务
文化娱乐服务
文化娱乐服务
心理关怀与陪伴服务
心理关怀与陪伴服务
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9.
您是否使用过助餐服务：
是
否
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10.
您最常使用的助餐服务是：
集中用餐
送餐上门
上门做餐
其他
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11.
您对社区助餐服务的满意度评价
非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意
提供的饭菜营养，干净卫生
提供的饭菜营养，干净卫生
饭菜能够根据要求准时供应，您能及时吃到
饭菜能够根据要求准时供应，您能及时吃到
提供的饭菜色香味俱全，适合您的口味
提供的饭菜色香味俱全，适合您的口味
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员是根据您的情况和需求搭配饭菜，并且饭菜价格也是根据您的需要和实际情况定价的
服务人员是根据您的情况和需求搭配饭菜，并且饭菜价格也是根据您的需要和实际情况定价的
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12.
您是否使用过助洁服务：
是
否
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13.
您最常使用的助洁服务是：
集中洗衣
上门洗衣
居室清洁
个人卫生
其他
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14.
您对社区助洁服务的满意度评价
非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意
提供的清洁工作有效率，工作勤快
提供的清洁工作有效率，工作勤快
提供的清洁服务质量好（衣物清洗干净/理发舒适/打扫干净等）
提供的清洁服务质量好（衣物清洗干净/理发舒适/打扫干净等）
您对服务人员提供的清洁服务放心，对服务人员信任
您对服务人员提供的清洁服务放心，对服务人员信任
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员态度和蔼，有耐心
服务内容是根据您的实际需要提供的
服务内容是根据您的实际需要提供的
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15.
您是否使用过助医服务：
是
否
*
16.
您最常使用的助医服务是：
家庭诊疗
社区门诊
帮助用药
其他
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17.
您对社区助医服务的满意度评价
非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意
助医服务时间安排合理，在您有需要时，您能及时获得医疗服务
助医服务时间安排合理，在您有需要时，您能及时获得医疗服务
社区医疗中心离得近，您能很方便地获得治疗和诊断
社区医疗中心离得近，您能很方便地获得治疗和诊断
服务人员具有专业水准，为您诊断和治疗的疾病效果良好
服务人员具有专业水准，为您诊断和治疗的疾病效果良好
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员态度和蔼，有耐心
服务价格是根据您的情况进行定价的
服务价格是根据您的情况进行定价的
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18.
您是否使用过助急服务：
是
否
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19.
您最常使用的助急服务是：
代购
代办
法律咨询和权益维护
其他
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20.
您对社区助急服务的满意度评价
非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意
您能方便的申请并获得助急服务
您能方便的申请并获得助急服务
服务人员为您代理、代办或为您提供帮助时，您感到安心，并信任他们
服务人员为您代理、代办或为您提供帮助时，您感到安心，并信任他们
服务人员具有专业水准，能及时帮您解决问题并获得好的结果
服务人员具有专业水准，能及时帮您解决问题并获得好的结果
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员为您提供的服务是事先和您咨询并了解过的
服务人员为您提供的服务是事先和您咨询并了解过的
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21.
您是否使用过康乐服务：
是
否
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22.
您最常使用的康乐服务是：
康复指导
康复锻炼
陪同服务
其他
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23.
您对社区康乐服务的满意度评价
非常满意比较满意一般比较不满意非常不满意
当您需要康乐服务时，服务人员能及时为您提供服务
当您需要康乐服务时，服务人员能及时为您提供服务
您信任服务人员，能够安心地接受康乐服务
您信任服务人员，能够安心地接受康乐服务
服务人员是经过培训的，提供康乐服务起到一定的积极效果
服务人员是经过培训的，提供康乐服务起到一定的积极效果
服务人员态度和蔼，有耐心
服务人员态度和蔼，有耐心
为您提供的康乐服务符合您的特点，并且是根据您的实际情况安排的，能够满足您的实际需要
为您提供的康乐服务符合您的特点，并且是根据您的实际情况安排的，能够满足您的实际需要
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24.
您认为社区现有养老服务在以下方面达到了什么水平
非常低较低一般较高非常高
服务人员专业素养
服务人员专业素养
服务设施完善程度
服务设施完善程度
服务价格合理性
服务价格合理性
服务时间便利性
服务时间便利性
服务环境舒适度
服务环境舒适度
服务安全性
服务安全性
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25.
您认为目前社区养老服务最需要改进的三个方面是?【限选三项】【多选题】
服务宣传不足，很多老人不知道
服务内容单一，不能满足多种需求
服务申请流程太复杂
服务质量参差不齐
服务价格偏高
服务不够个性化，不能针对我的具体情况
服务人员（社工/护工）专业性不够
其他
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26.
为了提高服务的精准性，您最希望社区或社工在未来优先开展以下哪些服务？请选出您最期待的3项：【限选三项】【多选题】
一对一的个性化需求评估与服务计划制定
建立更便捷的服务需求反馈渠道（如专用电话、微信小程序）
为特殊困难老人（如独居、高龄）提供特别照顾
提供专业的家庭护理者技能培训（教家人如何更好地照顾您）
链接更多优质、优惠的医疗和社会资源（如专业康复机构、律师事务所）
其他
27.
您对社区养老服务有什么建议? 您的每一点声音都无比珍贵，请在此畅所欲言：
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