老年人需求问卷调查

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1.您的性别是？
男
女
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2.您的年龄是？
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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3.您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
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4.您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
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5.离、退休之前您的职业是：
党政机关公务员
个体、私营业主
工人、商业、服务人员
文化教育工作者
科技、医疗卫生工作者
其他
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6.您目前的婚姻状况：
已婚
未婚
离异
分居
丧偶
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7．您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
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8.您现在的主要生活来源： 【多选题】【多选题】
离退休养老金
积蓄投资收入
劳务工作收入
配偶供给
子女供养
最低生活保障补助
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9.现在您主要由谁来料理日常生活：
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
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10.您平时是否经常出行或有出行需求
是
否
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11.您出行会携带便携式背包吗
是
否
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12.您对市面上的便携包功能满意吗
是
否
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13.您的身体状况如何：
平素体健
亚健康状态
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
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14.目前您是否有以下疾病的困扰？ 【多选题】【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
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15.在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
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16.下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？ 【多选题】【多选题】
吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独自完成
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17.请问您没有享受社区养护服务的原因是什么？ 【多选题】【多选题】
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
社区护理服务费用支付能力不足
护工数量不足
对护工素质和护理水平存在质疑
在老年人社会福利机构里养老
不了解这方面的服务
社区无这些服务
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18.请问您在医疗护理方面的支付方式主要来自于？
自费
医保
其他方式
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19.请问您的医保类型是?
无
基本医疗保险（城镇医保/新农合）
商业保险
其他社会医疗保险
公费医疗
不清楚
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20.您觉得老年人的长期照护费用应该由哪些渠道解决(除医院就诊或住院)？【多选题】
老年人自己支付
子女支付
政府提供
家庭和政府共同分担
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21.您方便参加社区活动的时间有哪些： 【多选题】【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
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22.您的兴趣爱好是： 【多选题】【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
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23. 您通常进行什么社交活动：【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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24.目前您感到比较困扰的问题是： 【多选题】【多选题】
经济压力
住房困难
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少，常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
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25.如果以上服务是付费的，您愿意付费购买服务么？
愿意
不愿意
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