2026学年结核病可疑症状问诊调查表

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1.
您的姓名
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2.
性别
男
女
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3.
出生日期
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4.
年级班级
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5.
有无卡介苗接种史
有
无
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6.
家庭成员，有无结核病患者。
有
无
*
7.
家庭成员如有结核病患者，请具体填写。例：称呼   *年*月确诊，*年*月已治愈！
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8.
肺结核可疑症状：
咳嗽咳痰时间超过2周
有
无
*
9.
有无咳血或血痰
有
无
*
10.
有无胸痛，胸闷或气短
有
无
*
11.
有无反复低热
有
无
*
12.
有无盗汗
有
无
*
13.
有无消瘦或体重下降
有
无
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