亲爱的老年朋友，您好！
为了有效提高老年人生活质量，本课题组特制定此问卷调查老年人生活状态，比如老年人身心健康状况、邻里关系、和子女之间的关系等。所有问题的答案没有对错之分，仅用于了解现状，同时我们承诺不会泄露任何您的个人信息，问卷不用于评价您和您的家庭只用于科学研究，所以请您放心如实作答。在回答问题的过程中您可以随时退出。有任何问题，您也可以随时提问。如果您同意参加此次调查，请告知。感谢您的参与！
有任何与该问卷相关的问题，您都可以和我们课题组联系。联系人：杨晔琴，电话：0571-86603502，再次感谢您的配合！
浙江中医药大学护理学院
3.请您回忆并说出我前面所给的3个词语，选出您能回忆出来的单词。
12.您失能的原因是：
11.总体而言，您觉得现在的身体健康状况怎么样？
12.您自我评价您对现在的生活整体满意度怎么样?
15.在子女小的时候,对孩子的责打情况：
17.就您所知，我国目前是否有专门保护老年人权益的法律？
18.您目前是否加入长护险（长期护理保险）：
19.1您有 个照顾者（可以根据下一题填写）
19.2您的照顾者分别有谁?（可多选）
22.3您是否与主要照顾者同住：（可根据上面的题填写）
12.主要照顾者一共同时照顾 个老年人
14.老年人是否有对外化行为问题？（这以下的问题，是问主要照顾者的）
举例：身体劳累、经济压力、时间被占用、情绪耗竭、与家人冲突等。
在过去的两个星期内，您感觉自己被以下问题所困扰的频率是？
1.感到紧张、焦虑或急切
2.不能停止或无法控制担心
3.做事时感觉提不起劲或没有兴趣
4.感到情绪低落、沮丧或无望
指导语：请根据您在最近1年里照顾老年人过程中的真实感受和经历，如实对以下问题作答，回答无对错之分。最后一道题，请用文字简单描述。
1.你有时在控制（他/她）的脾气或攻击时会有困难吗?
2.你会经常感觉白己被迫违背本人个性而行事或做你感觉很糟糕的事情吗?
3.你会发现很难控制（他/她）的行为吗?
4.你有时会感觉自己被迫对（他/她）粗鲁吗?
5.你有时会感觉你不能为（他/她）做真正必要的事情或应该做的事情吗?
6.你经常会感到你不得不拒绝或不理睬（他/她）吗?
7.你会经常感觉很疲倦或精疲力竭以致不能满足（他/她）的需要吗?
8.你会经常感到你不得不对（他/她）大声叫嚷吗?
9.照顾老年人还有什么困难吗?（请用文字说明）
六、家庭代际关系
指导语：这一部分的目的是了解您的代际关系状况，主要是您与子女之间的相处情形。请您根据您的实际情况，如实回答下列问题。
七、家庭关怀度指数测评表
下列问题反映您受到的家庭关怀程度，请您按照自己的实际情况填写，答案没有对错之分。
1.当我遇到困难时可以从家人得到满意的帮助。
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式。
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持。
4.我很满意家人对我表达情感（如关爱）的方式及对我情绪（如喜怒哀乐）的回应。
5.我很满意家人与我共度时光的方式。
以下问题主要是评估您和别人的交往情况、心理状态，请根据实际情况回答。
十二、老年人广泛性焦虑状况
（请在你的选择下打√）
3.对各种各样的事情担忧过多
4.很难放松下来
5.由于焦躁不安而无法静坐
6.变得容易烦恼或易被激怒
7.感到害怕，似乎将有可怕的事会发生
十三、老年人自尊状况
下列10个句子是关于您平时对自己的一些情感评价，请您根据自己的实际情况，选择最符合的答案。
1.我感到我是一个有价值的人，至少与其他人在同一水平上。
2.我感到我有许多好的品质。
3.归根结底，我倾向于觉得自己是一个失败者。
4.我能像大多数人一样把事情做好。
5.我感到自己值得自豪的地方不多。
6.我对自己持肯定态度。
7.总的来说，我对自己是满意的。
8.我觉得我将来难以获得更多的尊重。
9.我确实时常感到自己毫无用处。
10.我时常认为自己一无是处。
A 对您实施以上行为的是否为主要照顾者？
B 对您实施以上行为的是否为主要照顾者？
C 对您实施以上行为的是否为主要照顾者？
D 对您实施以上行为的是否为主要照顾者？
E 对您实施以上行为的是否为主要照顾者？
如果受到上述行为,您通常会采取哪个措施应对？
评价对象得分
