ADHD患儿症状-行为问题-家庭功能随访问卷

您孩子的姓名（或小名）

您孩子的性别：

男

女

您孩子的年龄（岁）

您孩子是否为独生子女

是（家中无同胞）

否（有同胞，含同父异母/同母异父）

您孩子主要生活的家庭结构：

主干家庭（几代人生活在一起）

双亲核心家庭（父母与孩子同住）

单亲母亲家庭（仅母亲与孩子同住）

单亲父亲家庭（仅父亲与孩子同住）

重组/再婚家庭（继父继母参与抚养）

隔代抚养（父母均不在，由祖辈抚养）

6个月内您的孩子是否使用多动症药物？

是

否

您与孩子的关系

父亲

母亲

其他

您的年龄（岁）

您的居住地

农村

城镇

孩子生理学父母是否曾被医生确诊为注意缺陷多动障碍（ADHD）

父亲确诊

母亲确诊

双方均确诊过

双方均未确诊

您的最高学历：

高中/中专及以下

大专

本科

硕士及以上

您的婚姻状况：

已婚

离异

未婚

丧偶

家庭税后月收入（元/月）

6000以下

6000-9000

9001-15000

15000以上

主观社会经济地位（CSSS）

想象一个 10 级阶梯，代表您在自己所生活的整个【国家】中的相对位置，请选择最能代表您所处位置的那一级。（1代表最底层，10代表最顶层）

最底层(1)

最顶层(10)

主观社会经济地位（CSSS）

想象一个 10 级阶梯，代表您在自己在【生活圈】中的相对位置，请选择最能代表您所处位置的那一级。（1代表最底层，10代表最顶层）

最底层(1)

最顶层(10)

ADHD症状量表（SNAP-IV）

请根据【您孩子】近6个月的实际情况，在每个题目下边按不同程度打✅，请填齐全部项目。

	完全无	稍有（每月1次或多次）	较多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
1.在学校做作业或其他活动时，无法专注于细节的部分或出现粗心的错误。
1.在学校做作业或其他活动时，无法专注于细节的部分或出现粗心的错误。
2.很难持续专注于工作或游戏活动（常常难以保持注意力）。
2.很难持续专注于工作或游戏活动（常常难以保持注意力）。
3.看起来好像没有听到别人对他（她）说话的内容（与他/她说话时，常常心不在焉，似听非听）。
3.看起来好像没有听到别人对他（她）说话的内容（与他/她说话时，常常心不在焉，似听非听）。
4.没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事（并不是由于对立性行为或无法了解指示内容）
4.没有办法遵循指示，也无法完成学校作业或家事（并不是由于对立性行为或无法了解指示内容）
5.很难组织规划工作及活动（常常难以完成有条理的任务或其他活动）。
5.很难组织规划工作及活动（常常难以完成有条理的任务或其他活动）。
6.逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续动脑的工作（例如学校作业或家庭作业）。
6.逃避，或表达不愿意，或很难从事于需要持续动脑的工作（例如学校作业或家庭作业）。
7.会弄丢作业或活动所必需的东西（例如：学校作业、铅笔、书、工具）。
7.会弄丢作业或活动所必需的东西（例如：学校作业、铅笔、书、工具）。
8.很容易受外在刺激影响而分心。
8.很容易受外在刺激影响而分心。
9.日常生活中忘东忘西（丢三落四）。
9.日常生活中忘东忘西（丢三落四）。
10.在座位上玩弄手脚或不好好坐着。
10.在座位上玩弄手脚或不好好坐着。

	完全无	稍有（每月1次或多次）	较多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
11.在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位。
11.在教室或其它必须持续坐着的场合，会任意离开座位。
12.在不适当的场合，乱跑或爬高爬低。
12.在不适当的场合，乱跑或爬高爬低。
13.很难安静地玩或参与休闲活动。
13.很难安静地玩或参与休闲活动。
14.总是一直在动或是像装了马达似的动个不停。
14.总是一直在动或是像装了马达似的动个不停。
15.话很多。
15.话很多。
16.在问题还没问完前着急回答（常常别人问话未完即抢着回答）。
16.在问题还没问完前着急回答（常常别人问话未完即抢着回答）。
17.在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流。
17.在游戏中或团体活动中，无法排队或等待轮流。
18.打断或干扰别人（例如：插嘴或打断别人的游戏)。
18.打断或干扰别人（例如：插嘴或打断别人的游戏)。

Conners量表家长版（品行问题）

请根据【您孩子】近6个月的实际情况，在每个题目下边按不同程度打✅，请填齐全部项目。

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
2.对大人粗俗无礼，冲撞成人，语言行为冒失
2.对大人粗俗无礼，冲撞成人，语言行为冒失
8.脾气很大，容易被激怒
8.脾气很大，容易被激怒
14.搞破坏
14.搞破坏
19.不承认错误或归罪他人
19.不承认错误或归罪他人
20.好争吵
20.好争吵
21.好撅嘴和生闷气
21.好撅嘴和生闷气
22.偷窃行为（有时自行拿父母的钱或其他人的钱或物）
22.偷窃行为（有时自行拿父母的钱或其他人的钱或物）
23.不服从或勉强服从，虽然做了但常常抱怨
23.不服从或勉强服从，虽然做了但常常抱怨
27.欺凌别人（恃强凌弱、霸道）
27.欺凌别人（恃强凌弱、霸道）
33.情绪变化迅速，剧烈
33.情绪变化迅速，剧烈
34.不喜欢或不遵从纪律或约束
34.不喜欢或不遵从纪律或约束
39.基本上是一个不愉快的小孩/总是不高兴
39.基本上是一个不愉快的小孩/总是不高兴

Conners量表家长版（学习问题）

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
10.学习困难
10.学习困难
25.做事有始无终/做不完一件事
25.做事有始无终/做不完一件事
31.容易分心或注意力不集中成为一个问题
31.容易分心或注意力不集中成为一个问题
37.在努力中容易泄气/在困难中容易受挫折
37.在努力中容易泄气/在困难中容易受挫折

Conners量表家长版（心身障碍）

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
32.头痛
32.头痛
41.胃痛、肚子疼
41.胃痛、肚子疼
43.这里疼痛或那里疼痛
43.这里疼痛或那里疼痛
44.呕吐或恶心
44.呕吐或恶心
48.有大便问题（腹泻、排便不规则，便秘）
48.有大便问题（腹泻、排便不规则，便秘）

Conners量表家长版（冲动-多动）

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
4.易兴奋、易冲动
4.易兴奋、易冲动
5.爱指手画脚，做事喜欢把持、操纵
5.爱指手画脚，做事喜欢把持、操纵
11.扭动不安，总得局促不安
11.扭动不安，总得局促不安
13.坐立不安，经常“忙碌”
13.坐立不安，经常“忙碌”

Conners量表家长版（焦虑）

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
12.害怕（新环境、陌生、陌生地方，上学）
12.害怕（新环境、陌生、陌生地方，上学）
16.害羞
16.害羞
24.忧虑比别人多（更害怕孤独、死亡、疾病等）
24.忧虑比别人多（更害怕孤独、死亡、疾病等）
47.常假想自己受到威胁
47.常假想自己受到威胁

Conners量表家长版（注意缺陷-多动指数）

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
4.易兴奋、易冲动
4.易兴奋、易冲动
7.容易或经常哭叫
7.容易或经常哭叫
11.扭动不安，总得局促不安
11.扭动不安，总得局促不安
13.坐立不安，经常“忙碌”
13.坐立不安，经常“忙碌”
14.搞破坏
14.搞破坏
25.做事有始无终/做不完一件事
25.做事有始无终/做不完一件事
31.容易分心或注意力不集中成为一个问题
31.容易分心或注意力不集中成为一个问题
33.情绪变化迅速，剧烈
33.情绪变化迅速，剧烈
37.在努力中容易泄气/在困难中容易受挫折
37.在努力中容易泄气/在困难中容易受挫折
38.妨害/打扰其他儿童
38.妨害/打扰其他儿童

Conners量表家长版（其他临床症状）

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
1.撕扯东西等小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服的布毛）
1.撕扯东西等小动作（如咬指甲、吸手指、拉头发、拉衣服的布毛）
3.在交朋友或保持友谊上存在问题，与小朋友合不来
3.在交朋友或保持友谊上存在问题，与小朋友合不来
6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）
6.吸吮或咬嚼（拇指、衣服、毯子）
7.容易或经常哭叫
7.容易或经常哭叫
9.白日梦，好幻想
9.白日梦，好幻想
15.撒谎或捏造情节，无中生有。
15.撒谎或捏造情节，无中生有。
17.造成的麻烦比别的同龄孩子多，更容易闯祸
17.造成的麻烦比别的同龄孩子多，更容易闯祸
18.说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、口吃、别人不易听懂）
18.说话与同龄儿童不同（像婴儿说话、口吃、别人不易听懂）
26.感情易受损害
26.感情易受损害
28.不能停止重复性活动/重复做一件事情
28.不能停止重复性活动/重复做一件事情

	完全无	稍有（每月1次或多次）	相当多（每周1次或多次)	很多（每天1次或多次）
29.残忍
29.残忍
30.行为稚气或不成熟（自己会的事情要别人帮忙，依赖别人，需要别人鼓励，支持）
30.行为稚气或不成熟（自己会的事情要别人帮忙，依赖别人，需要别人鼓励，支持）
35.好打架
35.好打架
36.与兄弟姐妹不能很好相处
36.与兄弟姐妹不能很好相处
38.妨害/打扰其他儿童
38.妨害/打扰其他儿童
40.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）
40.有饮食问题（食欲不佳、进食中常跑开）
42.有睡眠问题（不能入睡、早睡、夜间起床）
42.有睡眠问题（不能入睡、早睡、夜间起床）
45.在家里总是觉得受了骗
45.在家里总是觉得受了骗
46.自夸或吹牛皮，说大话
46.自夸或吹牛皮，说大话

QCD儿童困难问卷

此为24小时症状观察量表，请家长根据【您孩子】近一天的实际情况，选择最符合的一项打✅

	完全不同意	有些（部分）同意	大部分同意	完全同意
1.（清晨/上学前）您的孩子能迅速起床
1.（清晨/上学前）您的孩子能迅速起床
2.（清晨/上学前）您的孩子能迅速洗漱穿衣
2.（清晨/上学前）您的孩子能迅速洗漱穿衣
3.（清晨/上学前）您的孩子在吃早餐时能表现出与年龄相符的行为
3.（清晨/上学前）您的孩子在吃早餐时能表现出与年龄相符的行为
4.（清晨/上学前）您的孩子在早晨上学之前的时间内不惹麻烦或不与家人发生争吵
4.（清晨/上学前）您的孩子在早晨上学之前的时间内不惹麻烦或不与家人发生争吵
5.（在学校）您的孩子喜欢上学
5.（在学校）您的孩子喜欢上学
6.（在学校）您孩子的表现与班里其他孩子一样
6.（在学校）您孩子的表现与班里其他孩子一样
7.（在学校）您的孩子能被他的朋友所接纳
7.（在学校）您的孩子能被他的朋友所接纳
8.（放学后）您的孩子与父母/监护人谈论在学校发生的事
8.（放学后）您的孩子与父母/监护人谈论在学校发生的事
9.（放学后）您的孩子有与自己同龄的朋友
9.（放学后）您的孩子有与自己同龄的朋友
10.（放学后）您的孩子自信地与同龄人一起参加课外活动，如运动
10.（放学后）您的孩子自信地与同龄人一起参加课外活动，如运动

	完全不同意	有些（部分）同意	大部分同意	完全同意
11.（晚上）您的孩子能毫无困难地完成家庭作业
11.（晚上）您的孩子能毫无困难地完成家庭作业
12.（晚上）当每个人都回到家后（包括父母/监护人），您的孩子能好好享受家庭时光，不会持续与他人争吵
12.（晚上）当每个人都回到家后（包括父母/监护人），您的孩子能好好享受家庭时光，不会持续与他人争吵
13.（晚上）您的孩子在晚间就餐时间能平静地与其他人交谈
13.（晚上）您的孩子在晚间就餐时间能平静地与其他人交谈
14.（晚上）当孩子一起参加活动时（例如外出散步或购物），父母感觉和孩子在一起很舒服。
14.（晚上）当孩子一起参加活动时（例如外出散步或购物），父母感觉和孩子在一起很舒服。
15.（夜晚）您的孩子能听从安排（如刷牙、换衣服）
15.（夜晚）您的孩子能听从安排（如刷牙、换衣服）
16.（夜晚）您的孩子能毫无困难地上床睡觉
16.（夜晚）您的孩子能毫无困难地上床睡觉
17.（夜晚）您的孩子夜里睡觉时不会中途醒来
17.（夜晚）您的孩子夜里睡觉时不会中途醒来
18.（总体行为）您的孩子有自信，在社交方面被他人接纳（如有自己的朋友圈），情绪稳定
18.（总体行为）您的孩子有自信，在社交方面被他人接纳（如有自己的朋友圈），情绪稳定
19.（总体行为）您的孩子在最近七天中面临困扰、陷入争吵或出现叛逆行为的天数相对较少
19.（总体行为）您的孩子在最近七天中面临困扰、陷入争吵或出现叛逆行为的天数相对较少

父母情绪调节量表简版（DERS-16）

请根据您（家长本人）近期的实际情况，在每个题目下边按不同程度打✅，请填齐全部项目。

	几乎从不	有时	大约一半的时间	大部分时间	几乎总是
1.我很难弄明白自己的感受
1.我很难弄明白自己的感受
2.我不清楚自己的感受是怎么样的
2.我不清楚自己的感受是怎么样的
3.心烦意乱时，我难以把工作完成
3.心烦意乱时，我难以把工作完成
4.心烦意乱时，我会变的失控
4.心烦意乱时，我会变的失控
5心烦意乱时，我相信这种状态会持续很久
5心烦意乱时，我相信这种状态会持续很久
6.心烦意乱时，我相信最后我会感到相当抑郁
6.心烦意乱时，我相信最后我会感到相当抑郁
7.心烦意乱时，我难以集中注意力
7.心烦意乱时，我难以集中注意力
8.心烦意乱时，我难以控制自己的行为
8.心烦意乱时，我难以控制自己的行为
9.心烦意乱时，我为自己有这种情绪感到羞愧
9.心烦意乱时，我为自己有这种情绪感到羞愧
10.心烦意乱时，我感觉自己时软弱的
10.心烦意乱时，我感觉自己时软弱的

	几乎从不	有时	大约一半的时间	大部分时间	几乎总是
11.心烦意乱时，我会对自己的行为失去控制
11.心烦意乱时，我会对自己的行为失去控制
12.心烦意乱时，我相信无论做什么事情都不能使自己感觉好一些
12.心烦意乱时，我相信无论做什么事情都不能使自己感觉好一些
13.心烦意乱时，我为有这种情绪而恼火
13.心烦意乱时，我为有这种情绪而恼火
14.心烦意乱时，我开始感到自己非常差劲
14.心烦意乱时，我开始感到自己非常差劲
15.心烦意乱时，我难以考虑其他任何事情
15.心烦意乱时，我难以考虑其他任何事情
16.心烦意乱时，我感到情绪极其强烈且难以抵抗
16.心烦意乱时，我感到情绪极其强烈且难以抵抗

家庭关怀度指数问卷（Family APGAR Index, APGAR）

请根据您（家长本人）近期的实际情况，在每个题目下边按不同程度打✅，请填齐全部项目。

	很少这样	有时这样	经常这样
1.当我遇到问题，可以从家人得到满意的帮助
1.当我遇到问题，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种问题以及分担问题的方式
2.我很满意家人与我讨论各种问题以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式