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中青年2型糖尿病一般资料+疾病感知
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*
1.
您的性别
男
女
*
2.
年龄
18-30
31-44
45-59
*
3.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
4.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
研究生及以上
*
5.
医疗支付方式
自费
职工医保
居民医保
商业医疗保险
*
6.
职业
职工
个体
农民工
*
7.
居住地
农村
城镇
*
8.
糖尿病病程
1-3年
3-5年
5年以上
*
9.
治疗方式
单纯饮食运动
口服降糖药
胰岛素
胰岛素+降糖药
*
10.
是否进行血糖自我检测
从不监测
偶尔监测
规律定期监测
*
11.
是否接受过糖尿病教育
从未接受
偶尔听过
系统接受过
*
12.
是否有并发症
无并发症
轻度并发症
重度并发症
*
13.
是否吸烟
是
否
曾经吸烟，目前已戒烟
*
14.
是否饮酒
是
否
曾经饮酒，目前已戒酒
*
15.
您的BMI
＜18.5偏瘦
18.5-23.9正常
24-27.9超重
＞=28肥胖
第二部分 修订版疾病感知问卷 IPQ-R
*
16.
疾病影响
您的疾病对您的生活有多大影响
完全没有影响
影响很大
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
17.
病程感知
您认为疾病会持续多久？
短时间
永远
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
18.
个人控制
您觉得您对自己的疾病有多大的控制力？
几乎没有
强控制力
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
19.
治疗控制
你认为您的治疗对您的疾病有多大帮助？
一点帮助也没有
非常大帮助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
20.
症状识别
您感受到了多少疾病的症状？
一点也没有
非常严重
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
21.
疾病担忧
您对您的疾病有多担心？
一点也不担心
非常担心
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
22.
疾病理解
您对自己的疾病了解有多少？
一点也不了解
完全了解
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*
23.
情绪反应
您的疾病对您的情绪有多大影响？（例如这会让您生气害怕难过或沮丧吗？）
一点也不影响
影响很大
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
第三部分 糖尿病自我管理行为量表SDSCA
*
24.
饮食
一周内遵循糖尿病健康饮食天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
25.
饮食
一周内每天食用多种蔬菜水果的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
26.
饮食
一周内主动减少油腻、高热量食物摄入的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
27.
运动
一周内每天坚持30分钟以上运动锻炼的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
28.
运动
一周内进行中等强度体力活动的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
29.
监测
一周内按照要求自行监测血糖的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
30.
足部护理
一周内日常留意检查鞋子舒适度的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
31.
足部护理
一周内认真检查双脚有无异常情况的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
*
32.
用药
一周内按时规律服用药物/注射胰岛素的天数
0
7
0
1
2
3
4
5
6
7
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