与爱相伴，助力成长

亲爱的家长朋友您好:
       为了给孩子营造一个更好的学习环境，现需要了解一些信息。请各位家长如实告知，我会严格保密并制定个性化的成长方案。感谢您的配合与支持!祝您工作顺利，身体健康，生活愉快!!!
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1.
孩子姓名:
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2.
孩子出生年月日
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3.
孩子的民族
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4.
孩子的籍贯
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5.
孩子的学习情况
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6.
孩子的健康状况
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7.
详细家庭住址
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8.
寄住住址（即孩子现住地）
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9.
孩子的兴趣与特长
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10.
孩子有无特殊家庭情况？【多选题】
无
有
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12.
是否留守儿童？（父母一方或双方在外务工连续三个月以上）
是（请说明情况）
否
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13.
请简述您的孩子在性格及人际交往上的特点。
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14.
您的孩子是否有食物过敏？【如有，请说明】
是，过敏源：
否
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15.
您的孩子是否特殊体质(做大手术或其他健康问题)?【如有，请说明】
是
否
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16.
您的孩子是否近视、远视、弱视或散光？【多选题】
无
近视
远视
弱视
散光
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17.
在教育方面，平时谁管孩子比较多？
爸爸为主
妈妈为主
爷爷奶奶为主
外公外婆为主
其他
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18.
家中有没有对孩子接触电子产品进行监督和限制?
监管，孩子配合
监管，孩子不配合
不监管
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19.
20.
如果您还有其他需要特别说明的情况或需求，可在此留言:
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21.
【小树洞】写给老师的心里话
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