患者有无头痛相关症状基线信息[复制]

该问卷预计需要10分钟，可帮助临床医生评估治疗疗效，请您耐心填写
一、基线资料
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1 基本信息：
1 姓名：
1 姓名：
2 门诊号/住院号：
2 门诊号/住院号：
3 填写日期：
3 填写日期：
4 出生年月：
4 出生年月：
5 身高（cm）：
5 身高（cm）：
6 体重（kg）：
6 体重（kg）：
7 联系方式
7 联系方式
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2 您的性别：
男
女
二、基础疾病
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3 是否现有基础疾病
是，基础疾病名称及治疗药物：
否
*
4 您是否曾被专业医疗机构诊断为患有一种精神疾病？
是
否

三、既往偏头痛

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5 以往头痛诊断？
6 偏头痛初次发作年龄：岁*
*
7 头痛之前有哪些不适？请描述具体症状及持续时间
*

8 请根据您的经验，描述您的头痛通常发生在头部的哪一侧或两侧

【多选题】
仅左侧头痛
仅右侧头痛
双侧头痛（同时或交替发生在两侧）
头痛位置不固定
其他，请具体描述：
*
9 请根据您的经验，描述您的头痛的性质【多选题】
胀痛
刺痛
血管搏动感
灼痛
戴重帽感
性质难以描述
其他，请具体描述
10 您头痛平均持续时间为 小时
*
11 过去一个月内，您有 天出现头痛症状（包括偏头痛及其他类型头痛）
    过去一个月内，您有天出现偏头痛发作*
12 如果0分是不痛，10分是剧烈疼痛，您可以打几分？*
*
13 过去偏头痛发作时是否有伴随症状：【多选题】
眩晕
恶心
呕吐
畏光
畏声
其他，请具体描述：
*
14 是否有偏头痛家族史
是
否
*
15 头痛发作前有先兆症状吗？【最少选择1项】
（先兆症状通常持续5-60分钟，多于头痛前数10分钟发生）
视觉先兆（单侧闪光、暗点或水波纹等）
感觉异常（麻刺感、发木感）
语言先兆（语言表达困难等）
其他，请具体描述：
无
不清楚
*
17 既往是否有急性治疗方案？
有，请填写：
无
*
18 过去一个月内因偏头痛而服用过急性药物？
有，药物名称及服药天数：
无
*
19 一剂药物是否能消除头痛且不再发作？
总是
有时
很少
从不
*
20 既往是否有预防性治疗方案？
有，药名及剂量：
无
*
21 您是否因为不喜欢药物副作用而避免或推迟服用头痛药物？
从不
有时
经常
总是
*
22 您觉得自己能控制头痛吗？
从不
有时
经常
总是
*
23 过去一个月是否因偏头痛而采用过非药物治疗？【多选题】
针灸
推拿
艾灸
其他：
不清楚
无
*
24 医生告知您的头痛诊断是什么？【多选题】
无先兆偏头痛
有先兆偏头痛
慢性偏头痛
药物过度使用性头痛
月经性偏头痛
前庭性偏头痛
焦虑状态
抑郁状态
其他，请具体描述：
*
25 您觉得自己理解这个诊断吗？
是
否
*
26 本次就诊是否启动预防性治疗？请填写具体药物名称【多选题】
单抗类
依瑞奈尤单抗、瑞玛奈珠单抗、加卡奈珠单抗、艾普奈珠单抗等
吉泮类
瑞美吉泮等
其他口服用药
无
四、量表测评
*
27 MIDAS问卷：
（请注意是三个月，如记不清可计算一个月再乘3）
1.在过去三个月里，您因为头痛而无法上班或上学的天数？（天）
1.在过去三个月里，您因为头痛而无法上班或上学的天数？（天）
2.在过去三个月里，您因为头痛而工作或学习量不足平时一半（不包括第1题中您缺勤的天数）的天数？（天）
2.在过去三个月里，您因为头痛而工作或学习量不足平时一半（不包括第1题中您缺勤的天数）的天数？（天）
3.在过去三个月里，您因为头痛而完全无法做家务的天数？（天）
3.在过去三个月里，您因为头痛而完全无法做家务的天数？（天）
4.在过去三个月里，您因为头痛而做家务量不足平时一半（不包括第3题中您未做家务的天数）的天数？（天）
4.在过去三个月里，您因为头痛而做家务量不足平时一半（不包括第3题中您未做家务的天数）的天数？（天）
过去三个月内，头痛破坏或妨碍您进行家庭、社交或休闲活动的天数？（天）
过去三个月内，头痛破坏或妨碍您进行家庭、社交或休闲活动的天数？（天）
*
28 HIT-6头痛影响测评量表
从不很少有时经常总是
当您头痛时，剧烈疼痛发生的频率?
当您头痛时，剧烈疼痛发生的频率?
头痛是否常造成你的日常活动能力受限，诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力?
头痛是否常造成你的日常活动能力受限，诸如家务劳动、工作、上学或社会活动能力?
当您头痛时，是否常希望能躺下休息?
当您头痛时，是否常希望能躺下休息?
在过去4周中，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心?
在过去4周中，您是否常因头痛感到疲劳，在工作或日常活动中力不从心?
在过去4周中，您是否常因头痛感到厌烦和不安?
在过去4周中，您是否常因头痛感到厌烦和不安?
在过去4周中，您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动?
在过去4周中，您是否常因头痛而无法专注于工作或日常活动?
*

29 焦虑自评量表 ( SAS，评定时间为过去1周内)

无或很少有时经常总是
我觉得比平常容易紧张和着急
我觉得比平常容易紧张和着急
我无缘无故地感到害怕
我无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切很好，不会发生什么不幸
我觉得一切很好，不会发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我手脚发抖打颤
我因为头痛，头颈，痛和背痛而苦恼
我因为头痛，头颈，痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和 , 且容易安静坐着
我觉得心平气和 , 且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我觉得心跳得很快
无或很少有时经常总是
我因为一阵阵头晕而苦恼
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
我呼气吸气都感到很容易
我呼气吸气都感到很容易
我手脚麻木和刺痛
我手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常要小便
我常常要小便
我的手常常是干燥温暖的
我的手常常是干燥温暖的
我脸红发热
我脸红发热
我容易入睡并且一夜睡得很好
我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦
我做恶梦
*

30 抑郁自评量表（SDS，评定时间为过去1周内）

无或很少有时经常总是
我感到情绪沮丧，郁闷
我感到情绪沮丧，郁闷
我感到早晨心情最好
我感到早晨心情最好
我要哭或想哭
我要哭或想哭
我夜间睡眠不好
我夜间睡眠不好
我吃饭象平常一样多
我吃饭象平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样愉快
我与异性密切接触时和以往一样愉快
我感到体重减轻
我感到体重减轻
我为便秘烦恼
我为便秘烦恼
我的心跳比平时快
我的心跳比平时快
我无故感到疲劳
我无故感到疲劳
无或很少有时经常总是
我的头脑象往常一样清楚
我的头脑象往常一样清楚
我做事情像平时一样不感到困难
我做事情像平时一样不感到困难
我坐卧不安，难以保持平静
我坐卧不安，难以保持平静
我对未来感到有希望
我对未来感到有希望
我比平时更容易激怒
我比平时更容易激怒
我觉得做决定很容易
我觉得做决定很容易
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活很有意义
我的生活很有意义
我认为如果我死了，别人会生活得更好
我认为如果我死了，别人会生活得更好
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
*
31.1 在过去1周内您通常需要多长时间才能入睡？
0-15分钟
15-30分钟
31-45分钟
46-60分钟
大于60分钟
31.2 在过去1周，评价每晚您能睡多少小时？*
*
31.3 在过去1周您是否出现以下情况？ 
总是如此绝大部分时间大多数时间一部分时间很少如此没有这种现象
感觉睡觉时不是很安静（有翻来覆去，紧张，说梦话等情况）？
感觉睡觉时不是很安静（有翻来覆去，紧张，说梦话等情况）？
早晨醒来觉得睡眠充足、精力充沛？
早晨醒来觉得睡眠充足、精力充沛？
醒来后觉得气促或头痛？
醒来后觉得气促或头痛？
白天感到困倦
白天感到困倦
觉得入睡困难？
觉得入睡困难？
夜间易醒且难以继续入睡？
夜间易醒且难以继续入睡？
白天难以保持清醒？
白天难以保持清醒？
睡觉时打鼾？
睡觉时打鼾？
白天打瞌睡（5分钟以上）
白天打瞌睡（5分钟以上）
感觉睡眠充足？
感觉睡眠充足？
*
32 MSQ偏头痛特异性生活质量问卷：
从没有很少时间一些时间很多时间大部分时间一直
1.在过去 4 周内，偏头痛干扰您与家人、朋友和其他亲近的人打交道的频率如何？
1.在过去 4 周内，偏头痛干扰您与家人、朋友和其他亲近的人打交道的频率如何？
2.在过去 4 周内，偏头痛干扰您的休闲活动的频率如何，例如阅读或锻炼？
2.在过去 4 周内，偏头痛干扰您的休闲活动的频率如何，例如阅读或锻炼？
3.在过去 4 周内，您因为偏头痛症状在进行工作或日常活动中有困难的频率如何？
3.在过去 4 周内，您因为偏头痛症状在进行工作或日常活动中有困难的频率如何？
4.在过去 4 周内，偏头痛使您无法在工作中或在家中完成更多工作的频率如何？
4.在过去 4 周内，偏头痛使您无法在工作中或在家中完成更多工作的频率如何？
5.在过去 4 周内，偏头痛限制您专注于工作或日常活动的能力的频率如何？
5.在过去 4 周内，偏头痛限制您专注于工作或日常活动的能力的频率如何？
6.在过去 4 周内，偏头痛让您疲惫不堪以至于无法工作或进行日常活动的频率如何？
6.在过去 4 周内，偏头痛让您疲惫不堪以至于无法工作或进行日常活动的频率如何？
7.在过去 4 周内，偏头痛限制您感觉精力充沛的天数的频率如何？
7.在过去 4 周内，偏头痛限制您感觉精力充沛的天数的频率如何？
8.在过去 4 周内，您因偏头痛而不得不取消工作或日常活动的频率如何？
8.在过去 4 周内，您因偏头痛而不得不取消工作或日常活动的频率如何？
9.在过去 4 周内，当您偏头痛发作时，您在处理日常事务时需要帮助的频率如何，例如每日的家务活、做必要的业务、购物或照顾他人？
9.在过去 4 周内，当您偏头痛发作时，您在处理日常事务时需要帮助的频率如何，例如每日的家务活、做必要的业务、购物或照顾他人？
10.在过去 4 周内，您不得不停止工作或日常活动来处理偏头痛症状的频率如何？
10.在过去 4 周内，您不得不停止工作或日常活动来处理偏头痛症状的频率如何？
11.在过去 4 周内，您因偏头痛而无法参加社交活动的频率如何，例如聚会、与朋友共进晚餐？
11.在过去 4 周内，您因偏头痛而无法参加社交活动的频率如何，例如聚会、与朋友共进晚餐？
12.在过去 4 周内，您因偏头痛而感到厌倦或沮丧的频率如何？
12.在过去 4 周内，您因偏头痛而感到厌倦或沮丧的频率如何？
13.在过去 4 周内，您因偏头痛而感觉自己是他人的负担的频率如何？
13.在过去 4 周内，您因偏头痛而感觉自己是他人的负担的频率如何？
14.在过去 4 周内，您因偏头痛而害怕自己让他人失望的频率如何？
14.在过去 4 周内，您因偏头痛而害怕自己让他人失望的频率如何？
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