您的性别：

男

女

您是否处于妊娠期或哺乳期？

否

是

您的年龄段（周岁）：

21~30岁

31~40岁

41~50岁

51岁以上

身高cm：

体重kg：

您的学历：

大专及以下

本科

硕士

博士及以上

婚姻状况：

未婚

已婚

其他

您的岗位：

教学科研岗（基础医学、公共卫生、药学、护理学等学院专任教师，无临床任务）

临床医疗岗（附属医院医师、护士、技师，以临床工作为主）

教学临床双肩挑岗（同时承担临床工作和校内教学/科研任务的临床教师）

管理与教辅岗（校部/院系行政人员、辅导员、实验技术、图书资料等）

其他（请注明）______

10.

临床医疗岗：

住院医师

主治医师

副主任医师

主任医师（或相应护、技、药职称）

11.

工龄（年）：

12.

平均每周总工作时长：

≤40小时

41~50小时

51~60小时

＞60小时

13.

吸烟情况：

从不吸烟

已戒烟

偶尔吸烟

经常吸烟（每日＞1支）

14.

饮酒情况：

从不饮酒

已戒酒

偶尔饮酒

经常饮酒（每周＞1次）

15.

过去一个月，您认为您的运动情况是：

中国居民膳食指南建议，成年人每周至少进行5天中等强度身体活动（如快走、慢跑、游泳、球类、健身操等），累计150分钟以上。

远未达标：我很少进行此类运动

接近达标：我有时运动，但远未达到上述推荐量

基本达标：我的运动量大致接近上述推荐量

充分达标：我经常运动，达到或超过了上述推荐量

16.

膳食习惯：

	是	否
三餐规律
三餐规律
蔬菜水果摄入充足（每日≥500g)
蔬菜水果摄入充足（每日≥500g)
喜食甜食
喜食甜食
喜食油腻食物
喜食油腻食物
喜食辛辣食物
喜食辛辣食物

17.

一周洗头次数：

≤2次

3~4次

5~6次

每天都洗

18.

烫/染发频率：

从不或1次/年

2~3次/年

4~5次/年

>5次/年

19.

日常梳头/洗头脱发量感知：

＜100根

≥ 100根

21.

您的直系亲属是否有脱发史？

即父母、兄弟姐妹、子女

否

是

22.

您是否患头癣、斑秃、梅毒性秃发、瘢痕性脱发、药物性脱发等疾病？

否

是

23.

您是否患有精神损害性疾病，甲状腺功能异常（亢进或减退），多囊卵巢综合征，缺铁性贫血，自身免疫性疾病，传染性疾病(如梅毒、结核病等)，其他慢性消耗性疾病等疾病？

否

是

脱发程度的客观自评

（请对照下面的标准示意图，根据您目前的发际线与头顶头发密度，选择最符合您当前状态的类型）

第一部分：评估“1条线”——您的前额发际线形态（基本型）

24.

请对照标准示意图，判断您的前额发际线形态最符合下列哪种类型？

L型：前额发际线大致呈水平线，无明显后移。

M型：两侧额角（太阳穴上方）的后移比前额中部更明显，形成类似“M”字的形状。

C型：前额中部的后移比两侧更明显，从头顶俯视看，发际线呈“C”字弧形。

U型：前额发际线退至头顶，形成大面积的马蹄形或“U”形秃发区。

25.

您这种发际线后移的严重程度如何？（请根据示意图对应的分级进行选择）

26.

您这种发际线后移的严重程度如何？（请根据示意图对应的分级进行选择）

27.

您这种发际线后移的严重程度如何？（请根据示意图对应的分级进行选择）

第二部分：评估“1个面”——您的头顶区域的头发密度（特殊性）注意：不用看发际线形态了！

28.

请对照标准示意图，判断您头顶区域的头发稀疏主要发生在哪个部位？

主要在靠后（顶部，Vertex）

主要在靠前（额部，Frontal）

前后两个区域都明显稀疏

前后两个区域都没有明显稀疏

29.

该区域头发密度降低的肉眼可见程度如何？（请根据示意图对应的分级进行选择）

30.

该区域头发密度降低的肉眼可见程度如何？（请根据示意图对应的分级进行选择）

31.

前后两个区域头发密度降低的肉眼可见程度如何？（请根据示意图对应的分级进行选择）

	1	2	3
（顶部，Vertex）
（顶部，Vertex）
（额部，Frontal）
（额部，Frontal）

脱发焦虑自评

32.

请根据您的实际情况如实作答，您的回答将被严格保密：

	从来没有	极少有	有时有	经常有	很多
我常常因为脱发而感到焦虑不安
我常常因为脱发而感到焦虑不安
脱发让我担心别人对自己的评价
脱发让我担心别人对自己的评价
脱发让我失去了对生活的控制感
脱发让我失去了对生活的控制感
脱发让我感到未老先衰
脱发让我感到未老先衰
脱发让我感到自己的时间不够用
脱发让我感到自己的时间不够用
脱发让我觉得自己比别人慢了一步
脱发让我觉得自己比别人慢了一步

匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

(本量表用于评估您最近一个月的睡眠质量。请根据您的实际情况如实作答，您的回答将被严格保密。)

33.

近一个月，您通常晚上几点上床睡觉

24小时制，如九点，填写21；九点半，即21.5

34.

近一个月，您通常需要多长时间才能入睡

≤15分钟

16-30分钟

31-60分钟

≥60分钟

35.

近一个月，您通常早上几点起床（24字以内）

24小时制，如七点，填写7；七点半，即7.5

36.

近一个月，您每晚实际睡眠的小时数（不等于卧床时间）

37.

近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼

	无	＜1次/周	1-2次/周	≥3次/周
入睡困难（30min内不能入睡）
入睡困难（30min内不能入睡）
夜间易醒或早醒
夜间易醒或早醒
夜间去厕所
夜间去厕所
呼吸不畅
呼吸不畅
咳嗽或鼾声高
咳嗽或鼾声高
感觉冷
感觉冷
感觉热
感觉热
做噩梦
做噩梦
疼痛不适
疼痛不适
其他影响睡眠的事情
其他影响睡眠的事情

38.

这一题请选择“较好”

很好

较好

较差

很差

39.

近一个月，您对自己睡眠质量的评价

很好

较好

较差

很差

40.

近一个月，您用药物催眠的情况

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

41.

近一个月，您常感到困倦吗？

无

＜1次/周

1-2次/周

≥3次/周

42.

近一个月，您做事情的精力不足吗？

无影响

偶尔有

有时有

经常有

大学教师工作压力量表

（请您根据自己的实际感受和体会，对您自身的工作情况进行评价和判断，选择相应描述的答案）

43.

压力来源：

	没有压力	轻度压力	中度压力	严重压力
担心失业
担心失业
养老问题
养老问题
表达能力问题
表达能力问题
工作岗位的竟争
工作岗位的竟争
工作不被认可
工作不被认可
没有时间学习/知识贫乏
没有时间学习/知识贫乏
文化程度低/学历低
文化程度低/学历低
害怕生病
害怕生病
学生难管理
学生难管理
培训机会少
培训机会少

	没有压力	轻度压力	中度压力	严重压力
不喜欢学校工作
不喜欢学校工作
与学生的关系
与学生的关系
知识危机感
知识危机感
上级不信任
上级不信任
人际关系问题
人际关系问题
上级要求变化快
上级要求变化快
周围同事素质差
周围同事素质差
工作时间长
工作时间长
每天要做的事情太多
每天要做的事情太多
工作要求高
工作要求高
工作没有乐趣
工作没有乐趣
工作千篇一律
工作千篇一律
睡眠不足
睡眠不足
每天要做自己不想做的事情
每天要做自己不想做的事情
当前的聘期考核要求给您带来的压力程度是：
当前的聘期考核要求给您带来的压力程度是：

46.

您目前是否需要承担照顾子女、老人或其他家人的主要责任？

是

否

高校教职工职业压力与健康状况调查问卷

匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）

高校教职工职业压力与健康状况调查问卷