社区老年住院患者防跌倒自我管理现况调查

您好！
感谢您在百忙之中抽出宝贵时间参与本次调查。我们正在进行一项关于老年人健康与安全的研究，旨在了解您对预防跌倒的看法和日常习惯。您的参与将对我们制定有效的预防措施提供宝贵信息。本问卷采用匿名方式，所有信息将严格保密，仅用于统计分析。本次调查结果仅限用于科学研究，感谢您的帮助与支持！
第一部分、一般情况调查表
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
患有慢性病数量
1种
2种
3种
≥4种
*
6.

用药种类

2种
3种
4种
≥5种
*
7.
是否有过跌倒经历
是
否

第二部分、老年人预防跌倒自我管理问卷

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8.
A:环境管理
完全没有做到偶尔做到基本做到大部分时间可做到完全做到
A1.保持室内光线充足
A1.保持室内光线充足
A2.保持地面干燥
A2.保持地面干燥
A3.能经常清理房间，保持房间整齐整洁，无障碍物
A3.能经常清理房间，保持房间整齐整洁，无障碍物
A4.将常用生活物品放于易取处
A4.将常用生活物品放于易取处
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9.
B:药物管理
完全没有做到偶尔做到基本做到大部分时间可做到完全做到
B1.知道所服药物名称
B1.知道所服药物名称
B2.知道所服药物作用
B2.知道所服药物作用
B3.知道所服药物副反应及避免副反应的方法
B3.知道所服药物副反应及避免副反应的方法
B4.能按要求服药
B4.能按要求服药
B5.知道所服药物可能导致跌倒，并知道防范方法
B5.知道所服药物可能导致跌倒，并知道防范方法
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10.
C:日常生活起居管理
完全没有做到偶尔做到基本做到大部分时间可做到完全做到
C1.穿大小合适的鞋子
C1.穿大小合适的鞋子
C2.穿长短合适的衣裤
C2.穿长短合适的衣裤
C3.做到起床、站立时动作缓慢
C3.做到起床、站立时动作缓慢
C4.活动或行走时不拿重物
C4.活动或行走时不拿重物
C5.坚持做规律运动
C5.坚持做规律运动
C6.做好活动计划，从容安排生活、活动
C6.做好活动计划，从容安排生活、活动
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11.
D:自我保护/跌倒自救行为
完全没有做到偶尔做到基本做到大部分时间可做到完全做到
D1.晚上上厕所开灯/使用床边座便器
D1.晚上上厕所开灯/使用床边座便器
D2.使用适宜的助行器
D2.使用适宜的助行器
D3.活动/外出时有人陪伴
D3.活动/外出时有人陪伴
D4.上下楼梯时扶楼梯扶手
D4.上下楼梯时扶楼梯扶手
D5.在行走/活动中出现头昏等症状时知道慢慢蹲下或扶物站立，以防受伤
D5.在行走/活动中出现头昏等症状时知道慢慢蹲下或扶物站立，以防受伤
D6.跌倒时知道应怎么办
D6.跌倒时知道应怎么办
D7.知道急救电话
D7.知道急救电话
D8.家人处有一把我的钥匙
D8.家人处有一把我的钥匙
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12.
E:危险行为监控
完全没有做到偶尔做到基本做到大部分时间可做到完全做到
E1.不会爬到家具上往高处拿东西
E1.不会爬到家具上往高处拿东西
E2.在家中看到有危险的物件会处理
E2.在家中看到有危险的物件会处理
E3.不会独自搬动沉重的物件
E3.不会独自搬动沉重的物件
E4.在家中不随意穿着拖鞋走动
E4.在家中不随意穿着拖鞋走动
E5.不会匆忙完成事物或急速赶时间
E5.不会匆忙完成事物或急速赶时间
E6.自行处理事物时遇到困难会请求协助
E6.自行处理事物时遇到困难会请求协助
E7.不会试图完成太多事物导致过度疲劳
E7.不会试图完成太多事物导致过度疲劳
E8.不会上下楼梯时双手持物
E8.不会上下楼梯时双手持物
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13.
F:健康信念
完全没有做到偶尔做到基本做到大部分时间可做到完全做到
F1.跌倒是可以预防的
F1.跌倒是可以预防的
F2.应学习跌倒预防的相关知识、技能
F2.应学习跌倒预防的相关知识、技能
F3.运动和平衡训练可以预防跌倒
F3.运动和平衡训练可以预防跌倒
F4.定期参与社会活动以保持身心活跃
F4.定期参与社会活动以保持身心活跃
F5.做好危险行为控制
F5.做好危险行为控制
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14.
G:慢性病管理
完全没有做到偶尔做到基本做到大部分时间可做到完全做到
G1.学习自己所患疾病或所处症状与跌倒预防的相关知识
G1.学习自己所患疾病或所处症状与跌倒预防的相关知识
G2.学习如何控制病情
G2.学习如何控制病情
G3.急性病康复后逐渐提高您的活跃度直至平常程度
G3.急性病康复后逐渐提高您的活跃度直至平常程度
G4.进食健康餐，适量补钙、饮水
G4.进食健康餐，适量补钙、饮水
G5.找寻不会令您感到疲劳或不适的活动
G5.找寻不会令您感到疲劳或不适的活动
G6.定期回访或门诊复查
G6.定期回访或门诊复查
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