25级10班中西面点1班学生调查问卷

说明:请根据真实情况勾选 ，所有信息严格保密。
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1.你的姓名是
*
2. 性别:
男
女
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3. 出生年月:
*
5. 户籍类型:
农村
城市
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6. 家庭结构:
父母同住
单亲家庭
留守儿童 （父母长期在外）
其他
7. 家里共同生活的家庭成员共人，其中未成年子女人，需赡养老人人。*
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8.家里主要经济来源（可多选） :【多选题】
工资务工
务农
个体经营
低保/补贴
其他
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9. 对所学专业的兴趣程度:
非常感兴趣
一般
没兴趣
想换专业
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10. 是否参加中考:
有
无
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11. 未来学历提升计划:
有计划
想过，但不知如何提升
没想过，不打算
其他
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12. 健康 （就医） 情况:
极少就医
偶尔就医
经常就医
服药治疗中
已停止服药 请注明疾病
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12. 近 1 个月情绪状态 （可多选） :【多选题】
焦虑/紧张
情绪低落
易怒
无
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13. 是否曾有伤害自己或他人的念头:
否
是 → 请说明:
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14. 遇到困难时的应对 （可多选） :【多选题】
向朋友/老师倾诉
运动/音乐等健康发
憋在心里
吸烟/喝酒/自伤
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15. 人际交往状态:□ 障碍严重，难以融入集体
偶尔有障碍
完全无障碍
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16. 信任与求助资源:
有≥3 人可求助
有 1-2 人可求助
无人可求助
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17. 家庭关注程度:
主动询问
偶尔询问
漠不关心
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18. 家庭中和哪位监护人或亲人的关系最好:
父亲
母亲
其他人:
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19. 校园生活适应度:
完全适应
基本适应
仍在努力
持续焦虑
需要帮助
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20. 就业方向清晰度:
有详细规划
有大致方向
无规划不清楚
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21.你的手机号是
*
22.你爸爸的手机号
*
23.你妈妈的手机号
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