中小学生近视情况调查问卷

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你的学段
小学
初中
高中
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你的近视度数是
无近视
轻度近视（100度以下）
中度近视（100-300度）
高度近视（300度以上）
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你是否知道近视的主要原因？【最少选择1项】
遗传
疾病
看书学习姿势不正确
使用手机电脑等电子产品
户外活动时间不足
其他
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你是从何时开始近视的
小学以前
1—3年级
4—6年级
初中
高中
不近视
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你是否经常认真做眼保健操
经常
偶尔
从来没有
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你认为做眼保健操是否有效果
是
否
不知道
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你在日常生活中是否有以下行为习惯（可多选）【最少选择1项】
在日光下看书/手机/电脑等
在微弱灯光下看书/手机/电脑/电视等
躺在床上看书/手机
夜晚在熄灯状态下看手机
抽时间玩儿网络游戏
没有以上行为
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你看书时眼睛到书本的距离是
小于10厘米
10—20厘米
20—30厘米
30—40厘米
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你在课间休息时经常喜欢【最少选择1项】
室外活动
在室内聊天、看书
眺望远方
闭眼休息
其他
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你一周平均使用几次电子产品（电视、手机、电脑、ipad等）
几乎没有
1—2次
3—5次
每天
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你每次使用电子产品的时间
1小时内
1—3小时
3小时以上
仅周末使用
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你平均每天户外活动（包括看风景、散步、体育运动等，不包括看书看手机等）的时间
1小时内
1—3小时
3小时以上
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你看书学习、看电子屏幕时，每五十分钟左右是否会休息10分钟
是
否
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在护眼方面，你认为你目前面临哪些问题【最少选择1项】
课业压力大，长时间用眼
电子产品太具有吸引力，容易沉迷
有不良习惯且长期未纠正
外界不重视
家长不重视
缺乏运动时间或场地
没有任何问题
其他
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你对近视的态度是
非常担忧
比较担忧
认为很正常
无所谓
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你有什么好办法可以预防近视:【最少选择1项】
使用正确的看书写字姿势
有节制地看电视或用电脑
不要长时间看书
长时间用眼后做眼保健操
注意用眼卫生
定期检查视力
发现视力下降后及时治疗
合理饮食、睡眠充足
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发现近视后至今度数是否增加
没有
增加
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您是否认同“保护视力是自己可以做到的事情”？
非常认同
认同
一般
不认同
非常不认同
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您是否愿意主动配合老师或家长进行视力保护行为（如监督用眼习惯、户外活动等）？
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
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您的家长是否支持您进行视力保护？
非常支持
支持
一般
不支持
非常不支持
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您的家长是否愿意配合并主动监督您进行视力保护？
非常愿意
愿意
一般
不愿意
非常不愿意
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近一周内，您平均每天进行户外活动的时间是多少？
＜1小时
1-2小时
2-3小时
＞3小时
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您是否能做到每天至少1小时户外活动
总是
经常
有时
很少
从不
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您最近一次视力检查结果（左眼、右眼）
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与干预前相比，您的视力有无变化？
明显改善
略有改善
基本不变
略有下降
明显下降
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您认为该干预计划的参与度如何？
非常高
较高
一般
较低
非常低
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您对本次干预措施的整体满意度如何？
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
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