口腔健康行为与自评龋病风险调查问卷

一、基本信息
*
1.
1. 您的性别：
男
女
2.
2. 您的年龄：岁*
二、口腔健康行为
*
3.
1. 您的日常刷牙频率是？
每天2次及以上
每天1次
2-3天1次
每周1次及以下
*
4.
2. 您每次刷牙的时长大概是？
3分钟及以上
2-3分钟
1-2分钟
1分钟以内
*
5.
3. 您是否使用牙线/冲牙器等辅助清洁工具？
每天使用
偶尔使用（每周1-3次）
从不使用
*
6.
4. 您摄入甜食（糖果、奶茶、蛋糕、碳酸饮料等）的频率是？
每天摄入
每周3-6次
每周1-2次
几乎不摄入
*
7.
5. 您是否定期进行口腔检查？
每年1次及以上
每2-3年1次
仅牙痛时检查
从不检查
*
8.
6. 您是否有睡前吃东西的习惯？
每天都有
经常有（每周3-5次）
偶尔有（每周1-2次）
从不
三、自评龋病风险
*
9.
1. 您认为自己目前的龋病（蛀牙）风险如何？
高风险（已有多颗蛀牙/经常牙痛）
中等风险（有1-2颗蛀牙/偶尔牙痛）
低风险（无蛀牙/无牙痛症状）
*
10.
2. 您是否有蛀牙？
有（______颗）
无
*
11.
3. 您是否有牙痛、牙龈出血等口腔不适症状？
经常有
偶尔有
从不
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