量表

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1.
受试者姓名
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2.
你有过疲劳困扰的经历吗？
是
否
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3.
你是否需要更多的休息？
是
否
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4.
你感觉到犯困或昏昏欲睡吗？
是
否
*
5.
你在着手做事情时是否感到费力
是
否
*
6.
你在着手做事情时并不感到费力，但当你继续进行时是否感到力不从心？
是
否
*
7.
你感觉到体力不够吗？
是
否
*
8.
你感觉到你的肌肉力量比以前减小了吗？
是
否
*
9.
你感觉到虚弱吗？
是
否
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10.
你集中注意力有困难吗?
是
否
*
11.
你在思考问题时头脑像往常一样清晰、敏捷吗？
是
否
*
12.
你在讲话时出现口头不利落吗？
是
否
*
13.
讲话时，你发现找到一个合适的字眼很困难吗？
是
否
*
14.
你现在的记忆力像往常一样吗？
是
否
*
15.
你还喜欢做过去习惯做的事情吗？
是
否
*
16.
我觉得比平时容易紧张或着急
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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17.
我无缘无故在感到害怕
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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18.
我容易心里烦乱或感到惊恐
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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19.
我觉得我可能将要发疯
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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20.
*我觉得一切都很好
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
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21.
我手脚发抖打颤
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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22.
我因为头疼、颈痛或背痛而苦恼
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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23.
我觉得容易衰弱或疲乏
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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24.
*我觉得心平气和，并且容易安静坐着
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
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25.
我觉得心跳的很快
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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26.
我因为一阵阵头晕而苦恼
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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27.
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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28.
*我吸气呼气都感到很容易
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
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29.
我的手脚麻木和刺痛
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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30.
我因为胃痛和消化不良而苦恼
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
31.
我常常要小便
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
32.
*我的手脚常常是干燥温暖的
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
*
33.
我脸红发热
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
*
34.
*我容易入睡并且一夜睡得很好
4没有或很少时间
3小部分时间
2相当多时间
1绝大部分或全部时间
*
35.
我做恶梦
1没有或很少时间
2小部分时间
3相当多时间
4绝大部分或全部时间
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