贵州福贵康护理院长者心理健康综合评估（2026版）后测

【问卷说明】 
1. 本问卷用于评估入住长者的心理与认知状态，结果仅内部使用并严格保密。 
2. 建议由工作人员或家属面对面逐项询问并代填，预计15-20分钟。 
【一、基本信息】
1.姓名:*
*
2.性别:
男
女
3.年龄:岁（整数）*
*
4.入住时长
<3个月
3-12个月
>1年
*
5.婚姻状况:
已婚
丧偶
离异
未婚
【二、认知功能快速筛查（Mini-Cog）】请老人跟读并记住以下3个词语（评估员口述）: 苹果、硬币、火车
*
T1. 画钟试验（上传题，必答） 请老人在纸上画一个钟表并标出11点10分（是否画好）
是（数字正确且指针准确指向11:10）
偏差（数字完整但指针位置偏差＞±5分钟）
否（图形严重缺失/数字错误/指针不对）
*
T2. 词语回忆（多选，必答） 刚才的3个词是?（可多选）【多选题】
苹果
硬币
火车
以上都不是
【三、抑郁症状筛查（GDS-15）】 过去一周的感受，请选“是/否”
*
G1. 您对自己的生活基本满意吗?
是
否
*
G2. 您是否放弃了许多活动和兴趣?
是
否
*
G3. 您觉得生活空虚吗?
是
否
*
G4. 您是否经常感到无聊?
是
否
*
G5. 您大部分时间都精力充沛吗?
是
否
*
G6. 您害怕会有不好的事情发生在您身上吗?
是
否
*
G7. 您大部分时间都感到快乐吗?
是
否
*
G8. 您是否经常感到无助?
是
否
*
G9. 您是否宁愿待在家里，也不想外出做新鲜事?
是
否
*
G10. 您觉得自己的记忆力比大多数人都差吗?
是
否
*
G11. 您觉得现在活着很精彩吗?
是
否
*
G12. 您觉得现在的自己很没用吗?
是
否
*
G13. 您觉得精力充沛吗?
是
否
*
G14. 您觉得您的处境毫无希望吗?
是
否
*
G15. 您认为大多数人比您过得好吗?
是
否
【四、焦虑症状筛查（GAD-7）】 过去两周，您出现以下症状的频率?
*
A1. 感到紧张、焦虑或急切 
没有
几天
一半以上
几乎每天
*
A2. 不能够停止或控制担忧 
没有
几天
一半以上
几乎每天
*
A3. 对各种各样的事情担忧过多 
没有
几天
一半以上
几乎每天
*
A4. 很难放松下来 
没有
几天
一半以上
几乎每天
*
A5. 由于不安而无法静坐 
没有
几天
一半以上
几乎每天
*
A6. 变得容易烦恼或急躁 
没有
几天
一半以上
几乎每天
*
A7. 感到似乎将有可怕的事情发生 
没有
几天
一半以上
几乎每天
【五、社会隔离风险（Lubben简版）】S1-S5. 以下情况分别有多少人?
*
S1:每月至少见面/联系的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
*
S2:需要帮助时可以依靠的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
*
S3:可以谈论私事的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
*
S4:可以打电话聊天的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
*
S5:可以一起娱乐的亲戚/朋友
0人
1人
2-3人
4-9人
≥10人
【六、养老机构生活适应】
*
L1. 您对目前养老院生活满意吗?
满意
一般
不满意
*
L2. 您与室友/邻居相处融洽吗?
融洽
一般
不融洽
*
L3. 您每周参加机构活动的频率?
≥3次
1-2次
从不
*
L4. 您是否需要协助完成日常活动?
完全自理
部分协助
完全依赖
*
L5. 您最近一周睡眠如何?
良好
一般
很差
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